PROCESSO DE AUTORIZAÇÃO (REGULAÇÃO)

MACRO FLUXO REGULAÇÃO

Boa parte dos processos de regulação são feitos de forma manual, através da apresentação das solicitações dos credenciados ou particulares. O PAS-UFMS mantém um sistema próprio, desenvolvido pela equipe de TI, que contém informações sobre tabelas, credenciados, beneficiários, percentual de coparticipação, contas médicas e financeiro (cálculos para cobrança de mensalidades e pagamentos de contas), mas este sistema deixou de receber novas implementações. A tabela de referência utilizada para os procedimentos é a CBHPM 2016.

CAPÍTULO V Resolução DAS FORMAS DE ASSISTÊNCIA

Seção I Da Assistência Médica Art. 20. A assistência médica compreenderá o atendimento ambulatorial que consiste em serviços de consulta, diagnose e tratamentos especializados, realizados por profissionais e/ou ins tuições credenciadas.

Art. 21. Os serviços de diagnose terão cobertura de no mínimo ao estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Seção II Da Assistência Hospitalar

Art. 22. A assistência hospitalar consiste em:

I – pronto atendimento;

II – internação em enfermaria;

III – internação em UTI;

IV - despesas hospitalares (taxas de sala, medicamentos e material médicohospitalar);

V - serviços auxiliares de diagnose e terapia; e

VI - honorários profissionais.

Parágrafo único. Nos casos de maternidade, a assistência hospitalar abrangerá tanto o atendimento à parturiente quanto ao recém-nascido.

Art. 23. As solicitações de assistência hospitalar destinadas aos procedimentos eletivos deverão ser submetidas previamente à análise e autorização do PAS/UFMS, o que ocorrerá em até trinta dias.

Art. 24. Os procedimentos em que houver a necessidade de utilização de órteses, próteses ou materiais especiais (OPME), serão autorizadas conforme legislação vigente. § 1º Nos casos de procedimentos eletivos, as solicitações de OPME deverão ser encaminhadas juntamente com a solicitação do procedimento e/ou internação a CAS/Progep com antecedência mínima de trinta dias. § 2º A CAS/Progep analisará as solicitações de fornecimento ou utilização da OPME em até trinta dias da solicitação junto ao PAS/UFMS.

§ 3º No caso de procedimentos de urgência/emergência a CAS/Progep efetuará o pagamento das OPME de acordo com os preços praticados no mercado. Art. 25. O tratamento dos transtornos psiquiátricos dar-se-á conforme as normas aprovadas pelo Colegiado do PAS/UFMS.

• FLUXO ASSISTENCIA MÉDICA/HOSPITALAR

Em entrevista com as colaboradoras terceirizadas Ana Caroline e Cristina Matenbacher, foi abordado o processo de autorização e regulação atual do Plano de Saúde PAS-UFMS.

1. As solicitações de serviços médicos/hospitalares/odontológicas são feitas de forma presencial, ou através do envio de e-mail, pelo beneficiário ou o prestador executante. Utiliza-se como base a tabela CBHM, o ROL de cobertura da ANS e as DUTs publicadas pela agência.
   
   

2. As guias de atendimento utilizadas seguem um padrão próprio do PAS – UFMS, não são do padrão TISS, vide modelos anexos. Quando a solicitação é feita em receituário médico, as informações são transcritas para os formulários correspondentes.

3. Há uma lista de exames que são liberados sem a necessidade de auditoria médica e constam na lista do PAS-UFMS abaixo.

4. Temos, a partir da Resolução número 6, de 13/08/2020, instituído o controle de procedimentos eletivos, com ou sem próteses, conforme documentos abaixo, onde temos três indicadores de controle, por beneficiário (20 por mês no máximo, por procedimento R$ 5.000,00 no máximo e R$ 200.000,00 por mês. (Esta regra deverá ser confirmada pela equipe do PAS-UFMS, pois apesar do normativo interno, não esta sendo aplicado).

5. O PAS-UFMS permite a liberação de solicitações de médicos não credenciados, para execução em rede credenciada, mediante pedido em receituário, que é transcritos para as guias correspondentes usadas pelo plano.

6. Para situações onde é identificado a necessidade de pericia presencial, o médico auditor realiza a mesma na sede do PAS.

7. As coparticipações referentes aos serviços cobertos são calculadas manualmente e apontadas nas guias em papel, e são pagas pelo beneficiário diretamente ao prestador. O plano não cobra coparticipações dos beneficiários.

8. A liberação efetiva se dá pela aposição de carimbo com a informação de “LIBERADO”, e a negativa é feita pelo médico, preenchendo o campo correspondente na guia de solicitação ou por email, quando a mesma é encaminhada por este canal.

9. Todo o processo deve ocorrer em 21 dias. contados a partir da data de entrada na sede do PAS-UFMS, contendo toda a documentação necessária para a analise médico/administrativa, para procedimentos eletivos.

10. Existe uma lista de procedimentos pré-liberados, que não necessitam de autorização prévia (autorização automática, vide anexo).

Conforme descrito em regulamento do plano, existem carências contadas a partir da adesão ao plano pelo beneficiário:

Art. 8º Período de carência para novos beneficiários:

I - vinte e quatro horas para urgência e emergência, com limite de até doze horas do início do atendimento, para o atendimento ambulatorial;

II - vinte e quatro horas para consultas médicas, exames básicos (conforme Anexo II do Termo de Adesão) e tratamentos odontológicos, exceto prótese dentária e implante;

III - três meses para ultrassonografias e fisioterapias;

IV - seis meses para exames que necessitam de autorização, internações, cirurgias, tratamentos especializados: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição, acupuntura, hidroterapia, estomoterapia, litotripsia, radioterapia, cobalterapia; quimioterapia e reeducação Postural Global (RPG);

V - dez meses para parto a termo;

VI - doze meses para implante dentário e prótese dentária; e

VII - vinte e quatro meses para doenças e lesões pré-existentes.

FLUXO OPME
Em entrevista com a colaboradora Luciene Cristina, foi abordado o processo de autorização e regulação atual das solicitações de OPME.

1. Todos as solicitações que contém pedidos de OPME devem obrigatoriamente passar por regulação médica.

2. Após parecer favorável do médico auditor, ainda é realizada uma consulta a tabela SIGTAP - SUS para análise de pertinência técnica sobre o uso do material solicitado para aquele procedimento.

3. Ao concluir a análise, é iniciado o processo de cotação, sendo necessário a tomada de preço com pelo menos três fornecedores, e o critério de escolha é sempre o menor preço. Todo o processo de cotação acontece via email, e as propostas seguem anexas ao mesmo, sendo necessário o preenchimento de um quadro de resumo.

4. Todo o processo deve ocorrer em 21 dias. contados a partir da data de entrada na sede do PAS-UFMS, contendo toda a documentação necessária para a analise médico/administrativa. Usa-se como parâmetro técnico para avaliação da pertinência a referência do SUS, através do sistema SIGTAP. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

5. Para efetivar o pagamento do OPME, o credenciado deverá encaminhar junto a conta hospitalar, a etiqueta do produto utilizado.

FLUXO FISIOTERAPIA HOSPITALAR

1. O processo de autorização segue o mesmo fluxo das demais guias, sendo que não limites para a quantidade de sessões a serem realizadas.

2. Todas solicitações são analisas pelos médicos reguladores.

FLUXO ATENDIMENTO DOMICILIAR (NÃO É HOME CARE)

1. O processo de autorização segue o mesmo fluxo das demais guias, sendo que não limites para a quantidade de sessões a serem realizadas.

2. Todas solicitações são analisas pelos médicos reguladores.

FLUXO ODONTOLOGIA

Dr. Marco Antônio - Pericia Final - 067 996215885

Dra. Juliana - Pericia inicial

1. Para inicio de tratamento odontológico, é necessário que o odontólogo, em um exame clinico inicial (consulta clinica) elabore o plano de tratamento, podendo usar inclusive formulário próprio do credenciado, fazendo a descrição detalhada do tratamento, contento código do procedimento, quantidade do procedimento, número do elemento dentário a ser tratado (numeração internacional, ex.: arcada, dente, face, etc.)

2. O Plano de tratamento deverá ser apresentado o PAS-UFMS para avaliação por odontólogos (regulação), e caso não esteja em formulário deverá ser transcrito inicialmente pela equipe administrativa em formulário próprio, e após esta etapa, encaminhar para Pericia Inicial, podendo ser presencial quando solicitado.

3. Após a liberação do plano de tratamento, a guia terá validade de 30 dias, contados da data de liberação.

4. Os tratamentos deverão ser concluídos em até 90 dias contados a partir da data de liberação.

5. Após a conclusão do tratamento, o mesmo deve passar por pericia final, podendo ser presencial quando solicitado, e as guias dos tratamentos deverão ser pagar até 60 dias após o termino tratamento.

6. Os atendimentos de urgência não passam por pericia e nem por autorização prévia, devendo o credenciado justificar o atendimento e a caracterização da urgência.

7. Existe uma tabela própria de odontologia (anexo)

FLUXO PSICOLOGIA

1. O processo de autorização segue o mesmo fluxo das demais guias, sendo que não limites para a quantidade de sessões a serem realizadas.

2. Todas solicitações são analisas pelos médicos reguladores.

FLUXO AUDITORIA MÉDICA (REGULAÇÃO)

1. O fluxo ocorre de forma manual ou por email, dependendo do canal de entrada. As guias em papel com as solicitações, bem como seus anexos são entregues ao medico regulador, que analisa e libera a guia colocando o carimbo do mesmo e a assinatura na guia. Todo o processo é devolvido e entregue ao beneficiário que normalmente aguarda o parecer, mas antes é calculado manualmente o valor da participação e informado na guia (conforme anexo) e a participação é paga DIRETAMENTE no credenciado. Caso não tenha médico disponível, é orientado para retornar no dia útil seguinte. Existe também a liberação administrativa, que é realizada por um colaborador servidor, designado pelo PAS-UFMS, que atua em casos excepcionais.