Reembolso ao Beneficiário (Ressarcimento)
- Kleber Nogueira Quaresma (Unlicensed)
Entrevista presencial realizada no dia 09/12/2021 com a Lucieni, Secretária do SEAS/PROGEP (Secretaria de Assistência à Saúde da Pró-Reitoria de Gestão de Pessoas) da UFMS.
O processo de ressarcimento segue determinação da RESOLUÇÃO Num. 23-COL/PAS/UFMS, anexado a este texto.
Atualmente o PAS autoriza ressarcimento para os casos em que na localidade do beneficiário não há um médico credenciado para a especialidade que o beneficiário deseja. O benefício é limitado aos atendimento particulares realizados no estado do Mato Grosso do Sul.
O beneficiário deve enviar um e-mail indicando sua intenção de se consultar, ou realizar outros procedimentos, em determinado médico particular, informando a localidade onde será o atendimento, a data, o motivo, o nome e o CRM do médico e a especialidade desejada para o atendimento.
A informação do CRM é para que seja verificado se o médico realmente pode atender a especialidade desejada. Exceções são feitas quando a localidade é muito precária em relação à rede de atendimento médico e o médico indicado pelo beneficiário atende, por exemplo, como Clínico Geral.
Após receber o pedido do beneficiário, a SEAS (Secretaria de Assistência à Saúde) verifica se realmente não há algum médico credenciado do PAS que possa realizar o atendimento na localidade do beneficiário. Havendo prestador que possa atender o beneficiário, este é informado. Caso o beneficiário, por motivo próprio, não deseje ser atendido pelo prestador indicado e insista no atendimento particular, o direito ao ressarcimento não é concedido.
O beneficiário, após ter tido seu pedido autorizado e ter sido atendido, solicita o ressarcimento através do envio, por e-mail, de um documento chamado “Requerimento Único” (anexado a este texto), cujo mesmo pode ser baixado pelo próprio beneficiário no site do PAS. Junto a esse documento também deve ser enviado a Nota Fiscal ou o Recibo fornecido pelo médico.
O SEAS tem 30 dias para responder o pedido do ressarcimento.
O valor do ressarcimento das Consultas e dos Exames é limitado a 70% do valor da NF / Recibo. Os outros 30% são retidos porque nos atendimentos normais, dentro da rede credenciada, é cobrada uma coparticipação de 30% do valor das Consultas ou dos Exames. Outra limitação é que o valor dos 70% não pode ultrapassar o teto de R$250,00, que é o valor máximo que pode ser ressarcido em relação as consultas.
Para terapias especializadas (Fonoaudiologia, Fisioterapia, etc) o valor a ser ressarcido tem como base a Tabela Padrão do PAS.
Após o pedido do ressarcimento ter sido analisado e aprovado o mesmo é encaminhado à equipe do Financeiro. Este, por sua vez, realiza o pagamento através de crédito direto na conta informada pelo beneficiário no formulário do Requerimento Único. O sistema utilizado pelo Financeiro para realização de repasses financeiros é o SIAFI (Sistema Integrado de Administração Financeira) do Governo Federal.
Há uma planilha em excel, mantida por um dos integrantes da equipe do Financeiro de Pagamentos, para acompanhamento dos ressarcimentos solicitados para saber quais os já respondidos e quais estão com retorno acima dos 30 dias (em atraso).
Há também uma outra planilha, gerada manualmente, para realização dos lançamentos dos créditos no SIAFI. Segue exemplo:
A coluna RP é preenchida manualmente pelo operador após o lançamento ser realizado no SIAFI e este gerar o Recibo de Pagamento.
Planilha utilizada no Financeiro de Pagamento para controle dos lançamentos do Ressarcimento
