Faturamento (Contas Médicas)
- Kleber Nogueira Quaresma (Unlicensed)
Entrevista presencial realizada nos dias 08 e 09/12/2021 com a Lucimara Rodrigues, colaboradora terceirizada e alocada no SEAS/PROGEP, responsável pelo fluxo do Faturamento da Rede Credenciada do PAS (Programa de Assistência à Saúde) da UFMS.
A área de Faturamento é responsável pela manutenção do cadastro dos Itens Assistenciais (Procedimentos, Taxas, Diárias, Materiais, Medicamentos e Pacotes), bem como das Tabelas de Valores. A seguir temos as interfaces onde são realizadas tais manutenções:
Módulo do SIPAS para cadastro dos Itens Assistenciais e Tabelas de ValorCadastro e Manutenção dos Procedimentos:
Interessante notar os seguintes pontos:
Há configuração de Valor Padrão para cada procedimento;
O valor da Coparticipação é definido a nível de procedimento e é em valor absoluto ao invés de percentual. Ou seja, não há como diferenciar um percentual de coparticipação por contrato ou por beneficiário;
Há um indicador, para cada procedimento, sinalizando se há UCO ou Filme, porém seus valores são definidos na Tabela de Valor e não direto no Procedimento;
Cada procedimento pode ser vinculado a um Grupo de Procedimento.
Não há uma interface para cadastro de novos grupos. Talvez seja via banco ou opções fixas no campo.
Interface do SIPAS para manutenção de Procedimentos
Cadastro e manutenção de Tabelas de Valor para os Procedimentos:
Uma das tabelas cadastradas é definida como sendo a Padrão. Se, por exemplo, no cadastro do Prestador Credenciado, não tiver sido especificada a Tabela de Valor, será considerada a Padrão.
A interface a seguir lista as Tabelas de Valor de Procedimentos já cadastradas no SIPAS.
Ao se acessar uma determinada Tabela de Valor é possível visualizar os procedimentos já valorados nessa tabela e realizar alguns filtros, conforme ilustrado na imagem a seguir.
Existe uma funcionalidade para importação de valores. Porém, hoje todo cadastramento em massa é feito via banco, pois, conforme foi relatado durante entrevista, a funcionalidade não está ok.
No cadastro, ou manutenção, de uma Tabela de Valor, enxerga-se os Procedimentos vinculados a ela e, para cada procedimento, têm-se a possibilidade de cadastrar os devidos valores e vigências, conforme ilustrados nas duas imagens a seguir:
Definição de Regras para os Procedimentos:
Existe a possibilidade de se aplicar algumas regras de validação a nível de procedimento. Entretanto, tais regras não interferem automaticamente na autorização. Esta é uma funcionalidade que, ou não funciona, ou não está sendo utilizada.
Notar que para cada regra há a associação com o código de glosa. Mais adiante será possível ver onde os códigos de glosa são cadatsrados. Porém não se sabe onde a associação é realizada.
Cadastro de Outras Despesas:
O cadastro de outras despesas não permite informar um valor padrão para o item. Nele é possível basicamente informar a qual tipo o item pertence e se o mesmo possui Valor Aberto. Ou seja, se o valor do item na guia faturada poderá ser alterado.
Apesar de existir um tipo chamado Pacote, não há como atribuir itens a um Pacote. Ou seja, cria-se apenas o código do Pacote e depois, na Tabela de Valor, define-se o seu Valor. Porém não há como detalhar os itens do Pacote.
Cadastro de Tabelas de Valor para Outras Despesas:
A configuração das Tabelas de Valor de Outras Despesas é bem mais simples que a de Procedimentos. Nela são apenas inseridos os itens a serem valorados e informado o valor de cada item. Não há, por exemplo, a possibilidade de determinar a vigência do valor para cada item.
Motivos de Glosa:
Por fim, há uma interface onde pode-se verificar todos os Motivos de Glosa cadastrados no sistema, cujos mesmos parecem seguir o Padrão TISS em relação a codificação e descrição. Percebe-se que as glosas estão assiciadas a um tipo de ação que determinará se ela será utilizada na autorização, na auditoria ou se negará por padrão. Porém, não se soube informar se esse cadastro de motivos chega realmente a ser utilizado no sistema e nem também se sabe como elas são cadastradas, já que a interface possibilita apenas pesquisa (provavelmente é via banco).
Além do módulo de cadastro dos Itens Assistenciais e das Tabelas de Valor, o Faturamento trabalha com outros dois módulos, o de Guias e o do Faturamento. No módulo de Guias é onde a equipe digita e pesquisa solicitações e execuções. A opção de auditoria é utilizada por outra equipe (a de auditoria). No módulo de Faturamento é onde é criada a “Folha”, ou Competência, para pagamento e também onde são realizadas pesquisas e faturamento das solicitações digitadas manualmente e já executadas.
Os prestadores têm até o quinto dia útil para enviar sua produção. Não há um prazo máximo para envio de uma determinada produção. A produção enviada em atraso será aceita e considerada na próxima folha disponível. Caso tenha havido alguma mudança de valor no espaço de tempo em que a guia deixou de ser enviada, é considerado o valor de quando o atendimento foi realizado.
As guias dos atendimentos realizados nos outros Campos da UFMS são enviadas via malotes ou correios.
Todas as guias físicas de Consulta são enviadas para a SEAS (Secretaria de Assistência à Saúde) para digitação manual.
São criados diversos códigos próprios para o procedimento de Consulta apenas para poder diferenciar o valor para um ou outro prestador.
Exemplo: Consulta Neurológica. Ela hoje possui um código próprio devido o valor dela ser diferenciado. Muitas vezes ocorre do próprio prestador não saber, ou esquecer, que existe um código próprio para a Consulta Neurológica e envia a guia de Consulta informando o código normal (10.10.10.12). Daí o operador do Faturamento é que, após receber a guia e perceber o erro, faz o cadastro dessa guia no sistema utilizando o código correto. Quando o operador não percebe o erro, acaba que o pagamento da consulta ao prestador não é no valor acordado e o prestador, após perceber que recebeu um valor a menor, entra em contato com o Faturamento para que o ajuste seja feito.
Não há um controle automatizado para as consultas de retorno. Hoje essa avaliação é manual tendo que se consultar manualmente o histórico de utilização do beneficiário.
As guias de solicitação de SP/SADT e de Internação também são enviadas para digitação manual no faturamento junto com a conta do prestador (a conta detalha tudo o que foi utilizado e que o prestador está cobrando). No caso dessas guias, algumas podem já ter a guia de solicitação cadastrada em sistema devido a alguns itens já terem sido digitados pela equipe do Atendimento. Mas, mesmo nesses casos, é muito comum a equipe de faturamento precisar pesquisar a guia para incluir os demais procedimentos que foram informados na conta. Caso a guia de solicitação nem exista, o faturamento cria a guia de solicitação e digita todos os itens da conta, para depois executar e faturar.
As guias e as contas enviadas passam antes pela equipe de auditoria para então serem encaminhadas ao faturamento para lançamento no sistema.
Apesar de existir um cadastro de Outras Despesas, no Faturamento da Guia os Itens Assistenciais não são citados individualmente.
Exemplo: Pega-se a conta do hospital, soma-se todos os Medicamentos e lança no faturamento apenas um item genérico de Medicamento com o valor total.
A digitação das solicitações, bem como a execução, são realizadas através das opções ilustradas na imagem a seguir:
Os dois primeiros botões são para cadastrar as solicitações de SP/SADT e Internação, respectivamente. Os dois últimos botões são para executar as guias de SP/SADT e Internação, respectivamente.
Após ter as guias digitadas e executadas a equipe do faturamento pode pesquisar pelas guias através das opções a seguir. É através dessa funcionalidade que pode-se realizar o cancelamento de uma execução ou de uma solicitação previamente digitada.
Os dois primeiros botões são para pesquisar as solicitações de SP/SADT e Internação, respectivamente. Os dois últimos botões são para pesquisar as execuções das guias de SP/SADT e Internação, respectivamente.
Durante a digitação manual do faturamento da guia é que são informados os valores conforme atuação em relação a via de acesso do serviço e com base no que foi destacado e informado pela auditoria na própria guia.
Foi informado que os valores inerentes ao porte anestésico são calculados automaticamente pelo sistema no momento da digitação do faturamento da guia com base na tabela de valor associada aos profissionais anestesistas. Entretanto, não ficou claro se há na ferramenta realmente um local no cadastro do profissional do corpo clínico para informar a tabela de valor do mesmo. Essa possibilidade foi vista apenas no cadastro do prestador credenciado, que seria o hospital, por exemplo.
O controle da autorização, execução e faturamento dos procedimentos seriados é completamente manual, através de planilhas e consultas manuais para se contar quantas vezes o procedimentos seriado já foi realizado.
Após ter todas as solicitações no sistema faz-se ainda a execução das guias para só então faturá-las.
Para os casos dos prestadores PF que são credenciados, e que também fazem parte do corpo clínico de um outro prestador credenciado PJ, o pagamento é feito sempre diretamente ao próprio prestador, tanto quando o atendimento foi realizado no próprio consultório dele (cadastro como credenciado PF) como caso ele tenha atuado como integrante do corpo clínico de uma cirurgia dentro de um hospital.
Agora, se o prestador PF realmente só tiver cadastro no corpo clínico, aí o pagamento é feito ao hospital e este repassa ao prestador.
Há um diferenciação no cadastro dos prestadores credenciados PJ e PF a partir do código, onde os que começam com 200 são os PJ e os que começam com 100 são os PF.
Há uma diferenciação em relação ao percentual do valor a ser pago no caso dos exames de imagem (ultrassonografias, por exemplo).
Exemplo: Quando, na mesma guia, há exames de imagem de um mesmo grupo, para o de maior porte paga-se 100% do valor e para os demais paga-se 70% do valor. Porém, se na mesma guia houverem exames de imagem de grupos diferentes (ultrasonografia e tomografia), paga-se 100% do valor para ambos.
O cadastro da “ Folha”, ou Competência, é realizado através da interface ilustrada na imagem a seguir:
Há opção para informar se a “Folha” está aberta ou fechada. Ela estando Fechada não é possível haver mais faturamento de guia e o Financeiro pode prosseguir com o pagamento.
Atualmente está sendo cadastrada apenas uma “Folha” por competência. Entretanto, já houveram competências com mais de uma “Folha”.
Dentro do módulo do Faturamento a equipe pode pesquisar por guias a partir de diversos filtros, dentre eles o tipo e a situação, e faturar as guias ainda não faturadas:
O significados das siglas dos tipos é o seguinte:
AUDIT: guias auditadas;
CO: Guias de Consulta;
DESP: Guias de Outras Despesas;
EX: Guias de Exame;
IN: Guias de Internação;
ODONTO: Guias de Odontologia;
PA: Procedimento Ambulatorial;
PS: Pronto Atendimento;
TE: Tratamento especializado (fisioterapia, fonoterapia, RPG, acupuntura, psicologia, hidroterapia, reabilitação labiríntica)
Por fim, após realizadas todas as digitações da solicitações, execuções e realizados os faturamentos, a equipe pode incluir as guias já faturadas dentro da “Folha” que está Aberta.
