Arquivo TISS: Regras e Validações

1. INTRODUÇÃO

2. VALIDAÇÕES

3. OUTRAS REGRAS

4. GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS

1. INTRODUÇÃO

Ao enviar arquivo TISS no sistema, o mesmo deve seguir os schemas (XSD) definidos como padrão pela ANS, se não estiver em conformidade com o padrão, não será validado e em seguida será gerado um Arquivo de Inconsistências, onde o sistema apontará tudo o que precisa ser ajustado para que o lote seja gerado. Utilize esse arquivo para realizar os ajustes necessários.

Exemplo de Arquivo de Inconsistências:

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2. VALIDAÇÕES

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2.1 Exemplo: "A guia XXXXXX informa opme 7220622 não cadastrada no sistema" / "A guia XXXXX informa taxa 80061419 não cadastrada no sistema" / A guia XXXXX informa material ou medicamento 31060021 não cadastrada no sistema"

• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois nesses casos, geralmente o que está informado no XML não possui cadastrado correspondente em nosso sistema.

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro em sistema:

  • Tabela de Taxa: 8 dígitos;

  • Tabela de OPME: de 10 a 11 dígitos (Simpro e Anvisa respectivamente);

  • Tabela SIMPRO: 10 dígitos:

  • BRASÍNDICE: 10 dígitos:

• Verificar a TAG <ans:codigoDespesa>, se o código é compatível com o tipo de cadastro em nosso sistema;

• Essa mesma análise é válida quando o sistema apontar código de medicamento, material, taxa, diária e etc.

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2.2 "O procedimento de código 00020010 na guia XXXX não estão entre a data de inicio e término do atendimento da guia no sistema."

• Isso ocorre quando a data de execução dos procedimentos na TAG <ans:dataExecucao>  informa data de atendimento diferente do que está registrada na guia (no sistema).

• As informações no arquivo devem ser iguais ao que está no sistema.

Verificar informações em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

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2.3 "Guia de número XXXXXX está pendente de autorização" / "Guia de internação está na situação Aberta. Você deve Registrar Alta"

• Verificar se a guia de internação já possui alta registrada, pois só poderá ser enviada após a alta. Verificar informações em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

• Se a segunda mensagem for apresentada para guias de exame que estão com situação "aberta" (guias que advém de internação de urgência), entre em contato com Suporte para verificar a possibilidade de envio por meio de TISS, ou feche as guias no fluxo de Fechar Guia e em seguida gere o lote em sitema através do fluxo de Geração de lote.

• Para fechar guia de EXAME:

  • → Faturamento → Fechar Guia

  • → Faturamento →  Geração de Lote

.Todas as guias com situação "fechado(a)" só poderão ser enviadas por meio de Geração de Lote em nosso sistema, independente do tipo de atendimento.

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2.4 "Guia já foi enviada anteriormente".

• A guia já foi enviada. Verificar informação em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

2.5 "A guias SP/SADT XXXXXX esta com o tipo de atendimento diferente do sistema" / "O arquivo TISS fornecido contém guias com tipos diferentes de atendimento: Pronto Socorro, Consulta"

• Verifique no arquivo qual o código de tipo de atendimento está sendo informado na TAG <ans:tipoAtendimento>;

• Não podem ser enviadas guias de tipos diferentes em um mesmo arquivo, ou seja, todas as TAGs do arquivo devem conter o mesmo tipo de atendimento para todas as guias.

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2.6 "A guia XXXXXX tem data de atendimento maior que a competência atual." / "A guia possui data de término de atendimento superior ao lote."

• As guias aptas para envio devem ter data igual ao envio da competência. Todos os atendimentos devem ser enviados em até 30 dias contados da data de atendimento;

• Verificar na TAG <ans:dataExecucao> se a data informada é compatível com a registrada em sistema.

2.7 "O profissional Conselho Regional de Medicina 100 - Hospital Exemplo informado na guia XXXXX não foi encontrado."

• Para que as informações do profissional sejam validadas, é necessário que todos os dados estejam em conformidade com o cadastro em nosso sistema;

• Se as informações no arquivo estiverem de acordo com o sistema, verifique se na guia (em sistema) há algum atendimento registrado para o profissional informado;

• Não pode ser informado prestador (PJ). TAG reservada apenas para informações de profissional PF.

• O que verificar no cadastro do profissional:

  • Nome do profissional;

  • Tipo de Conselho;

  • Nº do Conselho;

  • Estado;

  • CBO;

• Em caso de dúvidas, entre em contato conosco.

Exemplo de TAG:

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2.8 "O somatório dos itens Procedimentos executados e outras despesas das seguintes guias não estão de acordo com o valor total apresentado: Guia XXXXXX: valor apresentado 8678.43 | somatório 9643.68"

• Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;

• Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;

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2.9 "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."

• Verificar se para o procedimento (taxa, diária...) há acordo cadastrado no sistema. Consultar em Relatórios → Procedimento →  Acordos.

• Serão listados os acordos ativos ao prestador.

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2.10 "O código CBOS dos profissionais informadas das seguintes guias não foram encontradas: Guia: XXXXXX: Conselho Regional de Medicina 2801 - Tauan Junior."

• Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;

• Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.

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2.11 "A guia XXXXXX possui procedimento 33010129 sem profissional informado."

• Para envio de lote de guias, deve ser informado no arquivo a TAG <ans:equipeSadt> (ou <ans:identEquipe>) nos procedimentos executados (TAG <ans:procedimentosExecutados>);

• É preciso informar os dados do atendimento, do profissional e o valor;

• Segue abaixo exemplo de como deve ser informada a TAG no arquivo TISS. Incluir conjunto de informações abaixo:

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2.12 "A guia de autorização XXXXXX não foi encontrada no sistema"

• Verifique na estrutura do arquivo se há algum espaço após o número da guia nas tags <ans:numeroGuiaOperadora>;

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2.13 "A guia XXXXXX contém CID K85.2 informado que não consta no sistema"

• Verifique no nosso sistema o CID registrado na guia. Acesse → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia.

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2.14 "O procedimento 40101010 da guia XXXXXX não está cadastrado no sistema."

• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois geralmente não está cadastrado em nosso sistema;

• Verificar a TAG <ans:codigoProcedimento>;

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro. Verifique no relatório de procedimentos o código correto do procedimento. Acesse → Relatórios → Procedimento → Relatório de Procedimentos;

• Se o procedimento já estiver registrado na guia em sistema, pesquise a guia em "Visualizar/Imprimir Guia" para verificar o código correspondente ao procedimento enviado.

• Para envio de código de pacote, deve ser informada na TAG <ans:codigoTabela> o código "22" (Procedimentos e Eventos em Saúde);

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Exemplo → Visualizar/Imprimir Guia

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O código correto do exame é "20010010", enquanto que a numeração "40101010" faz parte da descrição (nome) do procedimento. A maioria dos exames e procedimentos em nosso sistema têm em sua descrição os códigos "antigos", utilizados na antiga operadora. Isso foi feito para facilitar a pesquisa no momento da solicitação.

2.15 "Este arquivo contêm guias de Consulta de Urgência. Reenvie o arquivo contendo guias de um único tipo de atendimento." / "Guia de internação está na situação Aberta. Você deve Registrar Alta"

• Nessa situação deve ser verificada a TAG <ans:tipoAtendimento> e alterar o código para o tipo de atendimento correspondente às guias que estão sendo enviadas.

• Veja os tipos de atendimento para as guias em "Outras Regras".

2.16 "A guia XXXXX possui tipo de atendimento 07 não coberto"

• Para guias de INTERNAÇÃO devem ser enviadas na TAG <ans:resumoInternacao>. A validação acima é apresentada quando são enviadas com a TAG incorreta <ans:guiaSP-SADT>.

2.17 "A guia de autorização       XXXXX não foi encontrado no sistema"

• Verifique na TAG <ans:numeroGuiaOperadora> se há espaços antes ou depois do número de guia informado..

2.18 "O item de 'XXXXXX - perfil lipídico' não existe na guia. O mesmo deve ser inserido na guia. Fluxo: Faturamento - Lançar Procedimentos na Guia."

• Não será aceita cobrança de procedimento no arquivo TISS que não esteja previamente autorizado na guia.

• No fluxo → Faturamento → Lançar Procedimentos é permitido apenas a inclusão de procedimentos de "nível 1".

• Para verificar o nível de regulação do procedimento acesse a página Tabela de Procedimentos.

2.19)  “Error: cvc-elt.1: Cannot find the declaration of element 'ans:mensagemTISS'. e “O "xsi:schemaLocation" deve ser informado corretamente no arquivo xml.”

• Verificar se a TAG "xsi:schemaLocation" foi adicionada corretamente no arquivo:

• Podemos observar na imagem acima que a TAG "xsi:schemaLocation" não foi adicionada ao arquivo.

• Segue abaixo o modelo de como a TAG "xsi:schemaLocation" deve ser apresentada no arquivo TISS:

• TAG desejada:

<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_03_02.xsd">.

3. OUTRAS REGRAS

1. Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 30 dias. Ex.: Ao informar competência 01/2021, deverão ser aceitas guias aptas de janeiro do mesmo ano;

2. Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;

3. Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;

4. As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;

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Exemplo de envio de procedimento:

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TABELA DE DOMÍNIO TISS

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4. GLOSA AUTOMÁTICA E ITENS NÃO RECEBIDOS

4.1. GLOSA AUTOMÁTICA NO PROCESSAMENTO DO TISS

Para envio de procedimentos e demais despesas por meio do TISS, é necessário enviar corretamente:

I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote com o código correto do item;

II - TAG <ans:codigoDespesa> quando materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME, com código correto de despesa;

III - Todos os procedimentos devem estar registrados e autorizados na guia;

A não observância de pelo menos uma dessas condições, acarretará na glosa total do item na guia, ficando esse item com situação "glosado" ou "cancelado".

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Para verificar os códigos corretos e valores de cada item acesse → Relatórios → Procedimento:

• Procedimentos

• BRASÍNDICE

• SIMPRO

• OPME

Para verificar gasoterapia (gases medicinais), taxas, diárias e outras informações, entre em contato com o Suporte.

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4.2. ITENS NÃO RECEBIDOS NO PROCESSAMENTO DO TISS

Para verificar os itens não recebidos ao enviar o arquivo TISS basta acessar o relatório → Faturamento → Extrato Detalhado de Glosa

I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote;

II - TAG <ans:codigoDespesa> quando for materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME;

.A não observância do preenchimento correto dos códigos de procedimento e despesa causará o não reconhecimento pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações.