MACRO FLUXO REGULAÇÃO
Boa parte dos processos de regulação são feitos de forma manual, através da apresentação das solicitações dos credenciados ou particulares. O PAS-UFMS mantém um sistema próprio, desenvolvido pela equipe de TI, que contém informações sobre tabelas, credenciados, beneficiários, percentual de coparticipação, contas médicas e financeiro (cálculos para cobrança de mensalidades e pagamentos de contas), mas este sistema deixou de receber novas implementações.
1 FLUXO ASSISTENCIA MÉDICA/HOSPITALAR
Em entrevista com as colaboradoras terceirizadas Ana Caroline e Cristina Matenbacher, foi abordado o processo de autorização e regulação atual do Plano de Saúde PAS-UFMS.
As solicitações de serviços médicos/hospitalares/odontológicas são feitas de forma presencial, ou através do envio de e-mail, pelo beneficiário ou o prestador executante. Utiliza-se como base a tabela CBHM, o ROL de cobertura da ANS e as DUTs publicadas pela agência.
As guias de atendimento utilizadas seguem um padrão próprio do PAS – UFMS, não são do padrão TISS, vide modelos anexos. Quando a solicitação é feita em receituário médico, as informações são transcritas para os formulários correspondentes.
Há uma lista de exames que são liberados sem a necessidade de auditoria médica e constam na lista do PAS-UFMS abaixo.
Temos, a partir da Resolução número 6, de 13/08/2020, instituído o controle de procedimentos eletivos, com ou sem próteses, conforme documentos abaixo, onde temos três indicadores de controle, por beneficiário (20 por mês no máximo, por procedimento R$ 5.000,00 no máximo e R$ 200.000,00 por mês.
O PAS-UFMS permite a liberação de solicitações de médicos não credenciados, para execução em rede credenciada, mediante pedido em receituário, que é transcritos para as guias correspondentes usadas pelo plano.
Para situações onde é identificado a necessidade de pericia presencial, o médico auditor realiza a mesma na sede do PAS.
As coparticipações referentes aos serviços cobertos são calculadas manualmente e apontadas nas guias em papel, e são pagas pelo beneficiário diretamente ao prestador. O plano não cobra coparticipações dos beneficiários.
A liberação efetive se dá pela aposição de carimbo com a informação de “LIBERADO”, e a negativa é feita pelo médico, preenchendo o campo correspondente na guia de solicitação ou por email, quando a mesma é encaminhada por este canal.
FLUXO OPME
Em entrevista com a colaboradora Luciene Cristina, foi abordado o processo de autorização e regulação atual das solicitações de OPME.
Todos as solicitações que contém pedidos de OPME devem obrigatoriamente passar por regulação médica.
Após parecer favorável do médico auditor, ainda é realizada uma consulta a tabela SIGTAP - SUS para análise de pertinência técnica sobre o uso do material solicitado para aquele procedimento.
Ao concluir a análise, é iniciado o processo de cotação, sendo necessário a tomada de preço com pelo menos três fornecedores, e o critério de escolha é sempre o menor preço. Todo o processo de cotação acontece via email, e as propostas seguem anexas ao mesmo, sendo necessário o preenchimento de um quadro de resumo.
Todo o processo deve ocorrer em 21 dias. contados a partir da data de entrada na seda do PAS-UFMS, contendo toda a documentação necessária para a analise médico/administrativa.
FLUXO FISIOTERAPIA HOSPITALAR
FLUXO ATENDIMENTO DOMICILIAR (NÃO É HOME CARE)
FLUXO ODONTOLOGIA
Dr. Marco Antônio - Pericia Final - 067 996215885
Dra. Juliana - Pericia inicial
FLUXO PSICOLOGIA
FLUXO AUDITORIA MÉDICA (REGULAÇÃO)
AUDITORIA PRESENCIAL (CONTA LIMPA)
AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS