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Boa parte dos processos de regulação são feitos de forma manual, através da apresentação das solicitações dos credenciados ou particulares. O PAS-UFMS mantém um sistema próprio, desenvolvido pela equipe de TI, que contém informações sobre tabelas, credenciados, beneficiários, percentual de coparticipação, contas médicas e financeiro (cálculos para cobrança de mensalidades e pagamentos de contas), mas este sistema deixou de receber novas implementações.

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A tabela de referência utilizada para os procedimentos é a CBHPM 2016.

CAPÍTULO V Resolução DAS FORMAS DE ASSISTÊNCIA

Seção I Da Assistência Médica Art. 20. A assistência médica compreenderá o atendimento ambulatorial que consiste em serviços de consulta, diagnose e tratamentos especializados, realizados por profissionais e/ou ins tuições credenciadas.

Art. 21. Os serviços de diagnose terão cobertura de no mínimo ao estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Seção II Da Assistência Hospitalar

Art. 22. A assistência hospitalar consiste em:

I – pronto atendimento;

II – internação em enfermaria;

III – internação em UTI;

IV - despesas hospitalares (taxas de sala, medicamentos e material médicohospitalar);

V - serviços auxiliares de diagnose e terapia; e

VI - honorários profissionais.

Parágrafo único. Nos casos de maternidade, a assistência hospitalar abrangerá tanto o atendimento à parturiente quanto ao recém-nascido.

Art. 23. As solicitações de assistência hospitalar destinadas aos procedimentos eletivos deverão ser submetidas previamente à análise e autorização do PAS/UFMS, o que ocorrerá em até trinta dias.

Art. 24. Os procedimentos em que houver a necessidade de utilização de órteses, próteses ou materiais especiais (OPME), serão autorizadas conforme legislação vigente. § 1º Nos casos de procedimentos eletivos, as solicitações de OPME deverão ser encaminhadas juntamente com a solicitação do procedimento e/ou internação a CAS/Progep com antecedência mínima de trinta dias. § 2º A CAS/Progep analisará as solicitações de fornecimento ou utilização da OPME em até trinta dias da solicitação junto ao PAS/UFMS.

§ 3º No caso de procedimentos de urgência/emergência a CAS/Progep efetuará o pagamento das OPME de acordo com os preços praticados no mercado. Art. 25. O tratamento dos transtornos psiquiátricos dar-se-á conforme as normas aprovadas pelo Colegiado do PAS/UFMS.

• FLUXO ASSISTENCIA MÉDICA/HOSPITALAR

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Conforme descrito em regulamento do plano, existem carências contadas a partir da adesão ao plano pelo beneficiário:

Art. 8º Período de carência para novos beneficiários:

I - vinte e quatro horas para urgência e emergência, com limite de até doze horas do início do atendimento, para o atendimento ambulatorial;

II - vinte e quatro horas para consultas médicas, exames básicos (conforme Anexo II do Termo de Adesão) e tratamentos odontológicos, exceto prótese dentária e implante;

III - três meses para ultrassonografias e fisioterapias;

IV - seis meses para exames que necessitam de autorização, internações, cirurgias, tratamentos especializados: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição, acupuntura, hidroterapia, estomoterapia, litotripsia, radioterapia, cobalterapia; quimioterapia e reeducação Postural Global (RPG);

V - dez meses para parto a termo;

VI - doze meses para implante dentário e prótese dentária; e

VII - vinte e quatro meses para doenças e lesões pré-existentes.

FLUXO OPME
Em entrevista com a colaboradora Luciene Cristina, foi abordado o processo de autorização e regulação atual das solicitações de OPME.

1. Todos as solicitações que contém pedidos de OPME devem obrigatoriamente passar por regulação médica.

2. Após parecer favorável do médico auditor, ainda é realizada uma consulta a tabela SIGTAP - SUS para análise de pertinência técnica sobre o uso do material solicitado para aquele procedimento.

3. Ao concluir a análise, é iniciado o processo de cotação, sendo necessário a tomada de preço com pelo menos três fornecedores, e o critério de escolha é sempre o menor preço. Todo o processo de cotação acontece via email, e as propostas seguem anexas ao mesmo, sendo necessário o preenchimento de um quadro de resumo.

4. Todo o processo deve ocorrer em 21 dias. contados a partir da data de entrada na sede do PAS-UFMS, contendo toda a documentação necessária para a analise médico/administrativa. Usa-se como parâmetro técnico para avaliação da pertinência a referência do SUS, através do sistema SIGTAP. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

5. Para efetivar o pagamento do OPME, o credenciado deverá encaminhar junto a conta hospitalar, a etiqueta do produto utilizado.

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AUDITORIA PRESENCIAL (CONTA LIMPA)

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