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1. As solicitações de serviços médicos/hospitalares/odontológicas são feitas de forma presencial, ou através do envio de e-mail, pelo beneficiário ou o prestador executante. Utiliza-se como base a tabela CBHM, o ROL de cobertura da ANS e as DUTs publicadas pela agência.
   

2. As guias de atendimento utilizadas seguem um padrão próprio do PAS – UFMS, não são do padrão TISS, vide modelos anexos. Quando a solicitação é feita em receituário médico, as informações são transcritas para os formulários correspondentes.

3. Há uma lista de exames que são liberados sem a necessidade de auditoria médica e constam na lista do PAS-UFMS abaixo.

4. Temos, a partir da Resolução número 6, de 13/08/2020, instituído o controle de procedimentos eletivos, com ou sem próteses, conforme documentos abaixo, onde temos três indicadores de controle, por beneficiário (20 por mês no máximo, por procedimento R$ 5.000,00 no máximo e R$ 200.000,00 por mês. (Esta regra deverá ser confirmada pela equipe do PAS-UFMS, pois apesar do normativo interno, não esta sendo aplicado).

5. O PAS-UFMS permite a liberação de solicitações de médicos não credenciados, para execução em rede credenciada, mediante pedido em receituário, que é transcritos para as guias correspondentes usadas pelo plano.

6. Para situações onde é identificado a necessidade de pericia presencial, o médico auditor realiza a mesma na sede do PAS.

7. As coparticipações referentes aos serviços cobertos são calculadas manualmente e apontadas nas guias em papel, e são pagas pelo beneficiário diretamente ao prestador. O plano não cobra coparticipações dos beneficiários.

8. A liberação efetive efetiva se dá pela aposição de carimbo com a informação de “LIBERADO”, e a negativa é feita pelo médico, preenchendo o campo correspondente na guia de solicitação ou por email, quando a mesma é encaminhada por este canal.

9. Todo o processo deve ocorrer em 21 dias. contados a partir da data de entrada na sede do PAS-UFMS, contendo toda a documentação necessária para a analise médico/administrativa, para procedimentos eletivos.

10. Existe uma lista de procedimentos pré-liberados, que não necessitam de autorização prévia (autorização automática, vide anexo).

FLUXO OPME
Em entrevista com a colaboradora Luciene Cristina, foi abordado o processo de autorização e regulação atual das solicitações de OPME.

1. Todos as solicitações que contém pedidos de OPME devem obrigatoriamente passar por regulação médica.

2. Após parecer favorável do médico auditor, ainda é realizada uma consulta a tabela SIGTAP - SUS para análise de pertinência técnica sobre o uso do material solicitado para aquele procedimento.

3. Ao concluir a análise, é iniciado o processo de cotação, sendo necessário a tomada de preço com pelo menos três fornecedores, e o critério de escolha é sempre o menor preço. Todo o processo de cotação acontece via email, e as propostas seguem anexas ao mesmo, sendo necessário o preenchimento de um quadro de resumo.

4. Todo o processo deve ocorrer em 21 dias. contados a partir da data de entrada na seda sede do PAS-UFMS, contendo toda a documentação necessária para a analise médico/administrativa.

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FLUXO FISIOTERAPIA HOSPITALAR

1. O processo de autorização segue o mesmo fluxo das demais guias, sendo que não limites para a quantidade de sessões a serem realizadas.

2. Todas solicitações são analisas pelos médicos reguladores.

FLUXO ATENDIMENTO DOMICILIAR (NÃO É HOME CARE)

1. O processo de autorização segue o mesmo fluxo das demais guias, sendo que não limites para a quantidade de sessões a serem realizadas.

2. Todas solicitações são analisas pelos médicos reguladores.

FLUXO ODONTOLOGIA

Dr. Marco Antônio - Pericia Final - 067 996215885

Dra. Juliana - Pericia inicial

1. Para inicio de tratamento odontológico, é necessário que o odontólogo, em um exame clinico inicial (consulta clinica) elabore o plano de tratamento, podendo usar inclusive formulário próprio do credenciado, fazendo a descrição detalhada do tratamento, contento código do procedimento, quantidade do procedimento, número do elemento dentário a ser tratado (numeração internacional, ex.: arcada, dente, face, etc.)

2. O Plano de tratamento deverá ser apresentado o PAS-UFMS para avaliação por odontólogos (regulação), e caso não esteja em formulário deverá ser transcrito inicialmente pela equipe administrativa em formulário próprio, e após esta etapa, encaminhar para Pericia Inicial, podendo ser presencial quando solicitado.

3. Após a liberação do plano de tratamento, a guia terá validade de 30 dias, contados da data de liberação.

4. Os tratamentos deverão ser concluídos em até 90 dias contados a partir da data de liberação.

5. Após a conclusão do tratamento, o mesmo deve passar por pericia final, podendo ser presencial quando solicitado, e as guias dos tratamentos deverão ser pagar até 60 dias após o termino tratamento.

6. Os atendimentos de urgência não passam por pericia e nem por autorização prévia, devendo o credenciado justificar o atendimento e a caracterização da urgência.

7. Existe uma tabela própria de odontologia (anexo)

FLUXO PSICOLOGIA

1. O processo de autorização segue o mesmo fluxo das demais guias, sendo que não limites para a quantidade de sessões a serem realizadas.

2. Todas solicitações são analisas pelos médicos reguladores.

FLUXO AUDITORIA MÉDICA (REGULAÇÃO)

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