Entrevista presencial realizada nos dias 08 e 09/12/2021 com a Lucimara Rodrigues, colaboradora terceirizada e alocada no SEAS/PROGEP, responsável pelo fluxo do Faturamento da Rede Credenciada do PAS (Programa de Assistência à Saúde) da UFMS).
A área de Faturamento é responsável pela manutenção do cadastro dos Itens Assistenciais (Procedimentos, Taxas, Diárias, Materiais, Medicamentos e Pacotes), bem como das Tabelas de Valores. A seguir temos as interfaces onde são realizadas tais manutenções:
Cadastro e Manutenção dos Procedimentos:
Interessante notar os seguintes pontos:
Há configuração de Valor Padrão para cada procedimento;
O valor da Coparticipação é definido a nível de procedimento e é em valor absoluto ao invés de percentual;
Há um indicador, para cada procedimento, sinalizando se há UCO ou Filme, porém seus valores são definidos na Tabela de Valor e não direto no Procedimento;
Cada procedimento pode ser vinculado a um Grupo de Procedimento.
Não há uma interface para cadastro de novos grupos. Talvez seja via banco ou opções fixas no campo.
Cadastro e manutenção de Tabelas de Valor para os Procedimentos:
Uma das tabelas cadastradas é definida como sendo a Padrão. Se, por exemplo, no cadastro do Prestador Credenciado, não tiver sido especificada a Tabela de Valor, será considerada a Padrão.
A interface a seguir lista as Tabelas de Valor de Procedimentos já cadastradas no SIPAS.
Ao se acessar uma determinada Tabela de Valor é possível visualizar os procedimentos já valorados nessa tabela e realizar alguns filtros, conforme ilustrado na imagem a seguir.
Existe uma funcionalidade para importação de valores. Porém, hoje todo cadastramento em massa é feito via banco, pois, conforme foi relatado durante entrevista, a funcionalidade não está ok.
No cadastro, ou manutenção, de uma Tabela de Valor, enxerga-se os Procedimentos vinculados a ela e, para cada procedimento, têm-se a possibilidade decadastrar de cadastrar os devidos valores e vigências, conforme ilustrados nas dua simagens a seguir:
Definição de Regras para os Procedimentos:
Existe a possibilidade de se aplicar algumas regras de validação a nível de procedimento. Entretanto, tais regras não interferem automaticamente na autorização. Esta é uma funcionalidade que ou não funciona ou não está sendo utilizada.
Notar que para cada regra há a associação com o código de glosa. Mais adiante será possível ver onde os códigos de glosa são cadatsrados Porém não se sabe onde a associação é realizada.
Cadastro de Outreas Outras Despesas:
O cadastro de outras despesas não permite informar um valor padrão para o item. Nele é possível basicamente informar a qual grupo o item pertence e se o mesmo possui Valor Aberto, ou seja, se o valor do item na guia faturada poderá ser alterado.
Não há uma interface para cadastro de novos grupos. Talvez seja via banco ou opções fixas no campo.
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Cadastro de Tabelas de Valor para Outras Despesas:
A configuração da Tabelas de Valor de Outras Despesas é bem mais simples que a de Procedimentos. Nela são apenas inseridos os itens a serem valorados e informado o valor de cada item. Não há, por exemplo, a possibilidade de determinar a vigência do valor para cada item.
Motivos de Glosa:
Por fim, há uma interface onde pode-se verificar todos os Motivos de Glosa cadastrados no sistema, cujos mesmos parecem seguir o Padrão TISS em relação a codificação e descrição). Percebe-se que as glosas estão assiciadas a um tipo de ação que determinará se ela será utilizada na autorização, na auditoria ou se negará por padrão. Porém, não se soube informar se esse cadastro de motivos chega realmente a ser utilizado no sistema e nem também se sabe como elas são cadastradas, já que a interface possibilita apénas pesquisa (provavelmente é via banco).
Além do módulo de cadastro dos Itens Assistenciais e das Tabelas de Valor, o Faturamento trabalha com outros dois módulos, o de Guias e o do Faturamento. No módulo de Guias é onde a equipe digita e pesquisa solicitações. A opção de auditoria é utilizada por outra equipe (de auditoria). No módulo de Faturamento é onde é criada a “Folha”, ou Competência para pagamento e também onde são realizadas pesquisas e fatyuramento das solicitações digitadas manualmente.
Os prestadores têm até o quinto dia útil para enviar sua produção. Não há um prazo máximo para envio de uma determinada produção. A produção enviada em atraso será aceita e considerada na próxima folha disponível. Caso tenha havido alguma mudança de valor no espaço de tempo em que a guia deixou de ser enviada, é considerado o valor de quando o atendimento foi realizado.
Todas as guias físicas de Consulta são enviadas para a SEAS (Secretaria de Assistência à Saúde) para digitação manual.
As guias dos atendimentos realizados nos outros Campos da UFMS são enviadas via malotes ou correios.
São criados diversos códigos próprios para o procedimento de Consulta apenas para poder diferenciar o valor para um ou outro prestador.
Exemplo: Consulta Neurológica. Ela hoje possui um código próprio devido o valor dela ser diferenciado. Muitas vezes ocorre do próprio prestador não saber, ou esquecer, que existe um código próprio para a Consulta Neurológica e envia a guia de Consulta informando o código normal (10.10.10.12). Daí o operador do Faturamento é que, após receber a guia e perceber o erro, faz o cadastro dessa guia no sistema utilizando o código correto. Quando o operador não percebe o erro acaba que o pagamento da consulta ao prestador não é no valor acordado e o prestador, após perceber que recebeu um valor a menor, entra em contato com o Faturamento para que o ajuste seja feito.
As guias de SP/SADT e de Internação também são enviadas para digitação manual. Porém, no caso dessas guias, algumas podem já ter a guia de solicitação cadastrada em sistema devido a alguns itens já terem sido digitados. Mas, mesmo nesses casos, é muito comum a equipe de faturamento precisar pesquisar a guia para incluir os demais procedimentos. Caso a guia de solicitação nem exista, o faturamento cria a guia e digita todos os itens.
A digitação das solicitações, bem como a execução, é realizadas através das opções ilustradas na imagem a seguir:
Após ter as guias digitadas e executadas e equipe do faturamento pesquisa pelas guias através das opções a seguir. E através dessa funcionalidade que pode-se realizar o cancelamento de uma execução ou de uma solicitação previamente digitada.
Após ter todas as solicitações no sistema faz-se ainda a execução das guias para só então faturá-las.
