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As solicitações de serviços médicos/hospitalares/odontológicas são feitas de forma presencial, ou através do envio de e-mail, pelo beneficiário ou o prestador executante. Utiliza-se como base a tabela CBHM, o ROL de cobertura da ANS e as DUTs publicadas pela agência.
As guias de atendimento utilizadas seguem um padrão próprio do PAS – UFMS, não são do padrão TISS, vide modelos anexos. Quando a solicitação é feita em receituário médico, as informações são transcritas para os formulários correspondentes.
Há uma lista de exames que são liberados sem a necessidade de auditoria médica e constam na lista do PAS-UFMS abaixo.
Temos, a partir da Resolução número 6, de 13/08/2020, instituído o controle de procedimentos eletivos, com ou sem próteses, conforme documentos abaixo, onde temos três indicadores de controle, por beneficiário (20 por mês no máximo, por procedimento R$ 5.000,00 no máximo e R$ 200.000,00 por mês.
O PAS-UFMS permite a liberação de solicitações de médicos não credenciados, para execução em rede credenciada, mediante pedido em receituário, que é transcritos para as guias correspondentes usadas pelo plano.
Para situações onde é identificado a necessidade de pericia presencial, o médico auditor realiza a mesma na sede do PAS.
As coparticipações referentes aos serviços cobertos são calculadas manualmente e apontadas nas guias em papel, e são pagas pelo beneficiário diretamente ao prestador. O plano não cobra coparticipações dos beneficiários.
FLUXO OPME
Em entrevista com a colaboradora Luciene Cristina, foi abordado o processo de autorização e regulação atual das solicitações de OPME.
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