INTRODUÇÃO
VALIDAÇÕES
OUTRAS REGRAS
GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS
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Ao enviar arquivo TISS no sistema, o mesmo deve seguir os schemas (XSD) definidos como padrão pela ANS, se não estiver em conformidade com o padrão, não será validado e em seguida será gerado um Arquivo de Inconsistências, onde o sistema apontará tudo o que precisa ser ajustado para que o lote seja gerado. Utilize esse arquivo para realizar os ajustes necessários.
Versões aceitas: 3.03.01 / 3.03.02 e 3.03.03
Exemplo de Arquivo de Inconsistências:
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Para que as informações do profissional sejam validadas, é necessário que todos os dados estejam em conformidade com o cadastro em nosso sistema;
Se as informações no arquivo estiverem de acordo com o sistema, verifique se na guia (em sistema) há algum atendimento registrado para o profissional informado;
Não pode ser informado prestador (PJ). TAG reservada apenas para informações de profissional.
O que verificar no cadastro do profissional:
Nome do profissional;
Tipo de Conselho;
Nº do Conselho;
Estado;
CBO;
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Exemplo de TAG:
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2.8) "O somatório dos itens Procedimentos executados e outras despesas das seguintes guias não estão de acordo com o valor total apresentado: Guia XXXXXX: valor apresentado 8678.43 | somatório 9643.68"
Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;
Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;
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2.9) "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."
Verificar se para o procedimento (taxa, diária...) há acordo cadastrado no sistema. Consultar em Relatórios → Procedimento → Acordos.
Serão listados os acordos ativos ao prestador.
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Segue abaixo o modelo de como a TAG "xsi:schemaLocation" deve ser apresentada no arquivo TISS:
TAG desejada:
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_03_02.xsd">
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3. OUTRAS REGRAS
Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 30 dias. Ex.: Ao informar competência 01/2021, deverão ser aceitas guias aptas de janeiro do mesmo ano;
Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;
Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;
As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;
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Tipo de Guia | Situação | Tipo de guia a ser enviada? |
|---|---|---|
Consulta | Confirmado(a) | A mesma guia de origem/solicitação |
Consulta de Urgência | Aberto(a) | A mesma guia de origem/solicitação |
Exame | Confirmado(a) | Guia de confirmação |
Exame | Aberto(a)* | *Deve ser fechada e só pode ser enviada por meio de Geração de Lote. São guias que advém de atendimento de urgência e foram solicitadas como "realização externa", pois serão confirmadas em outro prestador, diferente daquele que está realizando o atendimento de urgência. |
SP/SADT - Cirurgia Ambulatorial | Aberto(a) | A mesma guia de origem |
SP/SADT - Terapia Seriada | Confirmado(a) | Guia de confirmação de cada sessão |
Internação Eletiva | Aberto(a) | A mesma guia, após alta registrada |
Internação de Urgência | Aberto(a) | A mesma guia, após alta registrada |
SP/SADT - Quimioterapia | Aberto(a) | Guia de confirmação |
SP/SADT - Radioterapia | Aberto(a) | A mesma guia de origem/solicitação |
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TABELA DE DOMINIO TISS
View file name Tabelas_TISS.pdf height 250
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4. GLOSA AUTOMÁTICA E ITENS NÃO RECEBIDOS
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ITEM | REGRA | |||
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Procedimentos/pacotes | Nível | Tipo de Guia | Situação | Motivo de Glosa |
1 | Consulta de Urgência | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "solicitado(a)". | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. | |
1 | Exame | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. Justificativa: Cobrança de procedimento nível 1 não solicitado pelo prestador na guia de solicitação. | |
2 e 3 | Todos | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento com valor maior que o solicitado ao plano. | 1805 - VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento negado pela auditoria médica. | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
Diárias | - | Internações | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. |
Materiais | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Cobrança de materiais incluídos nas taxas. | 2010 - COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS. | |
Medicamentos/soluções | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Substituição por item equivalente de menor valor. | 1722 - PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO. | |
Todos os itens | - | Item com valor maior ou diferente do que o solicitado ao plano. | 1714 - VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA. | |
- | Item com valor maior que o solicitado ao plano. | 1726 - VALOR APRESENTADO A MAIOR - PLANO INDIVIDUAL. | ||
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Para verificar os códigos corretos e valores de cada item acesse → Relatórios → Procedimento:
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Para verificar gasoterapia (gases medicinais), taxas, diárias e outras informações, entre em contato com o Suporte.
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4.2. ITENS NÃO RECEBIDOS NO PROCESSAMENTO DO TISS
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Para verificar os itens não recebidos ao enviar o arquivo TISS basta acessar o relatório → Faturamento → Extrato Detalhado de Glosa
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2) TAG <ans:codigoDespesa> quando for materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME;
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| Aviso |
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A não observância do preenchimento correto dos códigos de procedimento e despesa causará o não reconhecimento pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações. |
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