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1. INTRODUÇÃO

2. VALIDAÇÕES

3. OUTRAS REGRAS

4. GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS

1. INTRODUÇÃO

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1. INTRODUÇÃO

2. VALIDAÇÕES

3. OUTRAS REGRAS

4. GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS

1. INTRODUÇÃO

Ao enviar arquivo TISS no sistema, o mesmo deve seguir os schemas (XSD) definidos como padrão pela ANS, se não estiver em conformidade com o padrão, não será validado e em seguida será gerado um Arquivo de Inconsistências, onde o sistema apontará tudo o que precisa ser ajustado para que o lote seja gerado. Utilize esse arquivo para realizar os ajustes necessários.

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• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois nesses casos, geralmente o que está informado no XML não possui cadastrado correspondente em nosso sistema.

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro em sistema:

  • Tabela de Taxa: 8 dígitos;

  • Tabela de OPME: de 10 a 11 dígitos (Simpro e Anvisa respectivamente);

  • Tabela SIMPRO: 10 dígitos;

  • BRASÍNDICE: 10 dígitos;

• Verificar a TAG <ans:codigoDespesa>, se o código é compatível com o tipo de cadastro em nosso sistema;

• Essa mesma análise é válida quando o sistema apontar código de medicamento, material, taxa, diária e etc.

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• Isso ocorre quando a data de execução dos procedimentos na TAG <ans:dataExecucao>  informa data de atendimento diferente do que está registrada na guia (no sistema).

• As informações no arquivo devem ser iguais ao que está no sistema.

Verificar informações em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

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• Verifique no arquivo qual o código de tipo de atendimento está sendo informado na TAG <ans:tipoAtendimento>;

• Não podem ser enviadas guias de tipos diferentes em um mesmo arquivo, ou seja, todas as TAGs do arquivo devem conter o mesmo tipo de atendimento para todas as guias.

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• As guias aptas para envio devem ter data igual ao envio da competência. Todos os atendimentos devem ser enviados em até 30 dias contados da data de atendimento;

• Verificar na TAG <ans:dataExecucao> se a data informada é compatível com a registrada em sistema.

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• Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;

• Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;

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2.9 "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."

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• Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;

• Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.

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• Para envio de lote de guias, deve ser informado no arquivo a TAG <ans:equipeSadt> (ou <ans:identEquipe>) nos procedimentos executados (TAG <ans:procedimentosExecutados>);

• É preciso informar os dados do atendimento, do profissional e o valor;

• Segue abaixo exemplo de como deve ser informada a TAG no arquivo TISS. Incluir conjunto de informações abaixo:

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• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois geralmente não está cadastrado em nosso sistema;

• Verificar a TAG <ans:codigoProcedimento>;

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro. Verifique no relatório de procedimentos o código correto do procedimento. Acesse → Relatórios → Procedimento → Relatório de Procedimentos;

• Se o procedimento já estiver registrado na guia em sistema, pesquise a guia em "Visualizar/Imprimir Guia" para verificar o código correspondente ao procedimento enviado.

• Para envio de código de pacote, deve ser informada na TAG <ans:codigoTabela> o código "22" (Procedimentos e Eventos em Saúde);

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• Nessa situação deve ser verificada a TAG <ans:tipoAtendimento> e alterar o código para o tipo de atendimento correspondente às guias que estão sendo enviadas.

• Veja os tipos de atendimento para as guias em "Outras Regras".

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• Para guias de INTERNAÇÃO devem ser enviadas na TAG <ans:resumoInternacao>. A validação acima é apresentada quando são enviadas com a TAG incorreta <ans:guiaSP-SADT>.

2.17 "A guia de autorização       XXXXX não foi encontrado no sistema"

• Verifique na TAG <ans:numeroGuiaOperadora> se há espaços antes ou depois do número de guia informado..

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1. Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 30 dias. Ex.: Ao informar competência 01/2021, deverão ser aceitas guias aptas de janeiro do mesmo ano;

2. Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;

3. Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;

4. As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;

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Código

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Código

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03

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Terapia Seriada

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04

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Consulta

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05

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Exame Ambulatorial

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07

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Internação

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08

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Quimioterapia

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09

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Radioterapia

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11

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Consulta de Urgência

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TIPOS DE DESPESA

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Código

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Descrição

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01 

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Gases medicinais

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02

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Medicamentos

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03 

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Materiais

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05

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Diárias

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07 

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Taxas e aluguéis

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08 

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OPME

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Exemplo de envio de procedimento:

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Guias válidas para envio:

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TABELA DE

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DOMÍNIO TISS

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4. GLOSA AUTOMÁTICA E ITENS NÃO RECEBIDOS

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4.1. GLOSA AUTOMÁTICA NO PROCESSAMENTO DO TISS

Para envio de procedimentos e demais despesas por meio do TISS, é necessário enviar corretamente:

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I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote com o código correto do item;

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II - TAG <ans:codigoDespesa> quando materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME, com código correto de despesa;

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III - Todos os procedimentos devem estar registrados e autorizados na guia;

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A não observância de pelo menos uma dessas condições, acarretará na glosa total do item na guia, ficando esse item com situação "glosado" ou "cancelado".

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ITEM	REGRA
Procedimentos/pacotes	Nível	Tipo de Guia	Situação	Motivo de Glosa
	1	Consulta de Urgência	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "solicitado(a)".	Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento.
	1	Exame	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)".	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. Justificativa: Cobrança de procedimento nível 1 não solicitado pelo prestador na guia de solicitação.
	2 e 3	Todos	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)".	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação.
	1, 2 e 3	Todos	Procedimento com valor maior que o solicitado ao plano.	1805 - VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO.
	1, 2 e 3	Todos	Procedimento negado pela auditoria médica.	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação.
Diárias	-	Internações	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)".	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação.
Materiais	-	Todos	Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a).	Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento.
	-	Todos	Cobrança de materiais incluídos nas taxas.	2010 - COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS.
Medicamentos/soluções	-	Todos	Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a).	Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento.
	-	Todos	Substituição por item equivalente de menor valor.	1722 - PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO.
Todos os itens	-		Item com valor maior ou diferente do que o solicitado ao plano.	1714 - VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA.
	-		Item com valor maior que o solicitado ao plano.	1726 - VALOR APRESENTADO A MAIOR - PLANO INDIVIDUAL

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Para verificar os códigos corretos e valores de cada item acesse → Relatórios → Procedimento:

• Procedimentos

• BRASÍNDICE

• SIMPRO

• OPME

Para verificar gasoterapia (gases medicinais), taxas, diárias e outras informações, entre em contato com o Suporte.

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4.2. ITENS NÃO RECEBIDOS NO PROCESSAMENTO DO TISS

Para verificar os itens não recebidos ao enviar o arquivo TISS basta acessar o

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relatório → Faturamento → Extrato Detalhado de Glosa

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I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote;

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II - TAG <ans:codigoDespesa> quando for materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME;

.A não observância do preenchimento correto dos códigos de procedimento e despesa causará o não reconhecimento pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações.