1. INTRODUÇÃO

2. VALIDAÇÕES

3. OUTRAS REGRAS

4. GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS

1. INTRODUÇÃO

Ao enviar arquivo TISS no sistema, o mesmo deve seguir os schemas (XSD) definidos como padrão pela ANS, se não estiver em conformidade com o padrão, não será validado e em seguida será gerado um Arquivo de Inconsistências, onde o sistema apontará tudo o que precisa ser ajustado para que o lote seja gerado. Utilize esse arquivo para realizar os ajustes necessários.

Exemplo de Arquivo de Inconsistências:

...

2. VALIDAÇÕES

.

...

.

...

.

...

...

2.

...

1 Exemplo: "A guia XXXXXX informa opme 7220622 não cadastrada no sistema" / "A guia XXXXX informa taxa 80061419 não cadastrada no sistema" / A guia XXXXX informa material ou medicamento 31060021 não cadastrada no sistema"

• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois nesses casos, geralmente o que está informado no XML não possui cadastrado correspondente em nosso sistema.

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro em sistema;:

  • Tabela de Taxa: 8 dígitos;

  • Tabela de OPME: de 10 a 11 dígitos (Simpro e Anvisa respectivamente);

  • Tabela SIMPRO: 10 dígitos;

  • BRASÍNDICE: 10 dígitos;

• Verificar a TAG <ansTAG <ans:codigoDespesa>, se o código é compatível com o tipo de cadastro em nosso sistema;

• Essa mesma análise é válida quando o sistema apontar código de medicamento, material, taxa, diária e etc.

.

CÓDIGOS DE DESPESA - PADRÃO TISS - TAG <ans:codigoDespesa>

...

CÓDIGO

...

DESPESA

...

01

...

...

...

...

...

.Relatórios disponíveis em sistema para verificação de códigos:

Fluxo: → Relatórios → Procedimento

• BRASÍNDICE

• SIMPRO

• TABELA PRÓPRIA

• OPME

.

2.

...

2 "O procedimento de código 00020010 na guia XXXX não estão entre a data de inicio e término do atendimento da guia no sistema."

• Isso ocorre quando a data de execução dos procedimentos na TAG <ansTAG <ans:dataExecucao>  dataExecucao>  informa data de atendimento diferente do que está registrada na guia (no sistema).

• As informações no arquivo devem ser iguais ao que está no sistema.

...

Verificar informações em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

...

.

2.

...

3 "Guia de número XXXXXX está pendente de autorização" / "Guia de internação está na situação Aberta. Você deve Registrar Alta"

• Verificar se a guia de internação já possui alta registrada, pois só poderá ser enviada após a alta. Verificar informações em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

• Se a segunda mensagem for apresentada para guias de exame que estão com situação "aberta" (guias que advém de internação de urgência), entre em contato com Suporte para verificar a possibilidade de envio por meio de TISS, ou feche as guias no fluxo de Fechar Guia e em seguida gere o lote em sitema através do fluxo de Geração de lote.

• Para fechar guia de EXAME:

  • → Faturamento → Fechar Guia

  • → Faturamento →  Geração de Lote

.Todas as guias com situação "fechado(a)" só poderão ser enviadas por meio de Geração de Lote em nosso sistema, independente do tipo de atendimento.

.
2.

...

4 "Guia já foi enviada anteriormente".

• A guia já foi enviada. Verificar informação em → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia

..

2.

...

5 "A guias SP/SADT XXXXXX esta com o tipo de atendimento diferente do sistema" / "O arquivo TISS fornecido contém guias com tipos diferentes de atendimento: Pronto Socorro, Consulta"

• Verifique no arquivo qual o código de tipo de atendimento está sendo informado na TAG <ansTAG <ans:tipoAtendimento>;

• Não podem ser enviadas guias de tipos diferentes em um mesmo arquivo, ou seja, todas as TAGs do arquivo devem conter o mesmo tipo de atendimento para todas as guias..

...

.

*Internação: O que diferenciará o arquivo de Internação Eletiva para o arquivo com guias de Internação de Urgência será a TAG <ans:caraterAtendimento>, onde o código 1 corresponde a "eletivo", e 2 corresponde a "urgência".

.

2.6) "A guia XXXXXX tem data de atendimento maior que a competência atual." / "A guia possui data de término de atendimento superior ao lote."

• As guias aptas para envio devem ter data igual ao envio da competência. Todos os atendimentos devem ser enviados em até 30 dias contados da data de atendimento;

• Verificar na TAG <ans:dataExecucao> se a data informada é compatível com a registrada em sistema.

.

2.7) "O profissional Conselho Regional de Medicina 100 - Hospital Exemplo informado na guia XXXXX não foi encontrado."

• Para que as informações do profissional sejam validadas, é necessário que todos os dados estejam em conformidade com o cadastro em nosso sistema;

• Se as informações no arquivo estiverem de acordo com o sistema, verifique se na guia (em sistema) há algum atendimento registrado para o profissional informado;

• Não pode ser informado prestador (PJ). TAG reservada apenas para informações de profissional.

• O que verificar no cadastro do profissional:

  • Nome do profissional;

  • Tipo de Conselho;

  • Nº do Conselho;

  • Estado;

  • CBO;

.

Exemplo de TAG:

.

...

.

2.8) "O somatório dos itens Procedimentos executados e outras despesas das seguintes guias não estão de acordo com o valor total apresentado: Guia XXXXXX: valor apresentado 8678.43 | somatório 9643.68"

• Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;

• Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;

.

2.9) "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."

• Verificar se para o procedimento (taxa, diária...) há acordo cadastrado no sistema. Consultar em Relatórios → Procedimento →  Acordos.

• Serão listados os acordos ativos ao prestador.

.

2.10) "O código CBOS dos profissionais informadas das seguintes guias não foram encontradas: Guia: XXXXXX: Conselho Regional de Medicina 2801 - Tauan Junior."

• Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;

• Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.

.

2.11) "A guia XXXXXX possui procedimento 33010129 sem profissional informado."

• Para envio de lote de guias, deve ser informado no arquivo a TAG <ans:equipeSadt> (ou <ans:identEquipe>) nos procedimentos executados (TAG <ans:procedimentosExecutados>);

• É preciso informar os dados do atendimento, do profissional e o valor;

• Segue abaixo exemplo de como deve ser informada a TAG no arquivo TISS. Incluir conjunto de informações abaixo:

...

.

2.12) "A guia de autorização XXXXXX não foi encontrada no sistema"

• Verifique na estrutura do arquivo se há algum espaço após o número da guia nas tags <ans:numeroGuiaOperadora>;

...

.

2.13) "A guia XXXXXX contém CID K85.2 informado que não consta no sistema"

• Verifique no nosso sistema o CID registrado na guia. Acesse → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia.

.

2.14) "O procedimento 40101010 da guia XXXXXX não está cadastrado no sistema."

• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois geralmente não está cadastrado em nosso sistema;

• Verificar a TAG <ans:codigoProcedimento>;

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro. Verifique no relatório de procedimentos o código correto do procedimento. Acesse → Relatórios → Procedimento → Relatório de Procedimentos;

• Se o procedimento já estiver registrado na guia em sistema, pesquise a guia em "Visualizar/Imprimir Guia" para verificar o código correspondente ao procedimento enviado.

• Para envio de código de pacote, deve ser informada na TAG <ans:codigoTabela> o código "22" (Procedimentos e Eventos em Saúde);

.

Exemplo → Visualizar/Imprimir Guia

...

.

O código correto do exame é "20010010", enquanto que a numeração "40101010" faz parte da descrição (nome) do procedimento. A maioria dos exames e procedimentos em nosso sistema têm em sua descrição os códigos "antigos", utilizados na antiga operadora. Isso foi feito para facilitar a pesquisa no momento da solicitação. 

.

2.15) "Este arquivo contêm guias de Consulta de Urgência. Reenvie o arquivo contendo guias de um único tipo de atendimento." / "Guia de internação está na situação Aberta. Você deve Registrar Alta"

• Nessa situação deve ser verificada a TAG <ans:tipoAtendimento> e alterar o código para o tipo de atendimento correspondente às guias que estão sendo enviadas.

• Veja os tipos de atendimento para as guias em "Outras Regras".

.

2.16) "A guia XXXXX possui tipo de atendimento 07 não coberto"

• Para guias de INTERNAÇÃO devem ser enviadas na TAG <ans:resumoInternacao>. A validação acima é apresentada quando são enviadas com a TAG incorreta <ans:guiaSP-SADT>.

.

...

.

2.17) "A guia de autorização       XXXXX não foi encontrado no sistema"

• Verifique na TAG <ans:numeroGuiaOperadora> se há espaços antes ou depois do número de guia informado..

...

.

.

2.18) "O item de 'XXXXXX - perfil lipídico' não existe na guia. O mesmo deve ser inserido na guia. Fluxo: Faturamento - Lançar Procedimentos na Guia."

• Não será aceita cobrança de procedimento no arquivo TISS que não esteja previamente autorizado na guia.

• No fluxo → Faturamento → Lançar Procedimentos é permitido apenas a inclusão de procedimentos de "nível 1".

• Para verificar o nível de regulação do procedimento acesse a página /wiki/spaces/PLAN/pages/99680434.

2.19)  “Error: cvc-elt.1: Cannot find the declaration of element 'ans:mensagemTISS'. e “O "xsi:schemaLocation" deve ser informado corretamente no arquivo xml.”

• Verificar se a TAG "xsi:schemaLocation" foi adicionada corretamente no arquivo:

...

• Podemos observar na imagem acima que a TAG "xsi:schemaLocation" não foi adicionada ao arquivo.

• Segue abaixo o modelo de como a TAG "xsi:schemaLocation" deve ser apresentada no arquivo TISS:

...

• TAG desejada:

<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_03_02.xsd">

.

.

.

.

3. OUTRAS REGRAS

1. Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 30 dias. Ex.: Ao informar competência 01/2021, deverão ser aceitas guias aptas de janeiro do mesmo ano;

2. Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;

3. Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;

4. As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;

.

...

CARÁTER DE ATENDIMENTO

...

Código

...

Descrição

...

1

...

Eletivo

...

2

...

Urgência

.

...

TIPO DE ATENDIMENTO

...

Código

...

Descrição

...

02

...

SP/SADT - Cirurgia Ambulatorial

...

03

...

Terapia Seriada

...

04

...

Consulta

...

05

...

Exame Ambulatorial

...

07

...

Internação

...

08

...

Quimioterapia

...

09

...

Radioterapia

...

11

...

Consulta de Urgência

.

...

TIPOS DE DESPESA

...

Código

...

Descrição

...

01 

...

Gases medicinais

...

02

...

Medicamentos

...

03 

...

Materiais

...

05

...

Diárias

...

07 

...

Taxas e aluguéis

...

08 

...

OPME

.

.

Exemplo de envio de procedimento:

...

.

.

Guias válidas para envio:

.

2.6 "A guia XXXXXX tem data de atendimento maior que a competência atual." / "A guia possui data de término de atendimento superior ao lote."

• As guias aptas para envio devem ter data igual ao envio da competência. Todos os atendimentos devem ser enviados em até 30 dias contados da data de atendimento;

• Verificar na TAG <ans:dataExecucao> se a data informada é compatível com a registrada em sistema.

2.7 "O profissional Conselho Regional de Medicina 100 - Hospital Exemplo informado na guia XXXXX não foi encontrado."

• Para que as informações do profissional sejam validadas, é necessário que todos os dados estejam em conformidade com o cadastro em nosso sistema;

• Se as informações no arquivo estiverem de acordo com o sistema, verifique se na guia (em sistema) há algum atendimento registrado para o profissional informado;

• Não pode ser informado prestador (PJ). TAG reservada apenas para informações de profissional PF.

• O que verificar no cadastro do profissional:

  • Nome do profissional;

  • Tipo de Conselho;

  • Nº do Conselho;

  • Estado;

  • CBO;

• Em caso de dúvidas, entre em contato conosco.

Exemplo de TAG:

.

...

.

2.8 "O somatório dos itens Procedimentos executados e outras despesas das seguintes guias não estão de acordo com o valor total apresentado: Guia XXXXXX: valor apresentado 8678.43 | somatório 9643.68"

• Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;

• Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;

.

2.9 "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."

• Verificar se para o procedimento (taxa, diária...) há acordo cadastrado no sistema. Consultar em Relatórios → Procedimento →  Acordos.

• Serão listados os acordos ativos ao prestador.

.

2.10 "O código CBOS dos profissionais informadas das seguintes guias não foram encontradas: Guia: XXXXXX: Conselho Regional de Medicina 2801 - Tauan Junior."

• Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;

• Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.

.

2.11 "A guia XXXXXX possui procedimento 33010129 sem profissional informado."

• Para envio de lote de guias, deve ser informado no arquivo a TAG <ans:equipeSadt> (ou <ans:identEquipe>) nos procedimentos executados (TAG <ans:procedimentosExecutados>);

• É preciso informar os dados do atendimento, do profissional e o valor;

• Segue abaixo exemplo de como deve ser informada a TAG no arquivo TISS. Incluir conjunto de informações abaixo:

...

.

2.12 "A guia de autorização XXXXXX não foi encontrada no sistema"

• Verifique na estrutura do arquivo se há algum espaço após o número da guia nas tags <ans:numeroGuiaOperadora>;

...

.

2.13 "A guia XXXXXX contém CID K85.2 informado que não consta no sistema"

• Verifique no nosso sistema o CID registrado na guia. Acesse → Relatórios → Atendimento → Visualizar/Imprimir Guia.

.

2.14 "O procedimento 40101010 da guia XXXXXX não está cadastrado no sistema."

• Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois geralmente não está cadastrado em nosso sistema;

• Verificar a TAG <ans:codigoProcedimento>;

• O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro. Verifique no relatório de procedimentos o código correto do procedimento. Acesse → Relatórios → Procedimento → Relatório de Procedimentos;

• Se o procedimento já estiver registrado na guia em sistema, pesquise a guia em "Visualizar/Imprimir Guia" para verificar o código correspondente ao procedimento enviado.

• Para envio de código de pacote, deve ser informada na TAG <ans:codigoTabela> o código "22" (Procedimentos e Eventos em Saúde);

.

Exemplo → Visualizar/Imprimir Guia

...

.

O código correto do exame é "20010010", enquanto que a numeração "40101010" faz parte da descrição (nome) do procedimento. A maioria dos exames e procedimentos em nosso sistema têm em sua descrição os códigos "antigos", utilizados na antiga operadora. Isso foi feito para facilitar a pesquisa no momento da solicitação.

2.15 "Este arquivo contêm guias de Consulta de Urgência. Reenvie o arquivo contendo guias de um único tipo de atendimento." / "Guia de internação está na situação Aberta. Você deve Registrar Alta"

• Nessa situação deve ser verificada a TAG <ans:tipoAtendimento> e alterar o código para o tipo de atendimento correspondente às guias que estão sendo enviadas.

• Veja os tipos de atendimento para as guias em "Outras Regras".

2.16 "A guia XXXXX possui tipo de atendimento 07 não coberto"

• Para guias de INTERNAÇÃO devem ser enviadas na TAG <ans:resumoInternacao>. A validação acima é apresentada quando são enviadas com a TAG incorreta <ans:guiaSP-SADT>.

2.17 "A guia de autorização       XXXXX não foi encontrado no sistema"

• Verifique na TAG <ans:numeroGuiaOperadora> se há espaços antes ou depois do número de guia informado..

...

2.18 "O item de 'XXXXXX - perfil lipídico' não existe na guia. O mesmo deve ser inserido na guia. Fluxo: Faturamento - Lançar Procedimentos na Guia."

• Não será aceita cobrança de procedimento no arquivo TISS que não esteja previamente autorizado na guia.

• No fluxo → Faturamento → Lançar Procedimentos é permitido apenas a inclusão de procedimentos de "nível 1".

• Para verificar o nível de regulação do procedimento acesse a página /wiki/spaces/PLAN/pages/99680434.

2.19)  “Error: cvc-elt.1: Cannot find the declaration of element 'ans:mensagemTISS'. e “O "xsi:schemaLocation" deve ser informado corretamente no arquivo xml.”

• Verificar se a TAG "xsi:schemaLocation" foi adicionada corretamente no arquivo:

...

• Podemos observar na imagem acima que a TAG "xsi:schemaLocation" não foi adicionada ao arquivo.

• Segue abaixo o modelo de como a TAG "xsi:schemaLocation" deve ser apresentada no arquivo TISS:

...

• TAG desejada:

<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_03_02.xsd">.

...

3. OUTRAS REGRAS

1. Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 30 dias. Ex.: Ao informar competência 01/2021, deverão ser aceitas guias aptas de janeiro do mesmo ano;

2. Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;

3. Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;

4. As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;

.

..

Exemplo de envio de procedimento:

...

.

.

...

TABELA DE

...

DOMÍNIO TISS

...

...

.

...

4. GLOSA AUTOMÁTICA E ITENS NÃO RECEBIDOS

...

4.1. GLOSA AUTOMÁTICA NO PROCESSAMENTO DO TISS

Para envio de procedimentos e demais despesas por meio do TISS, é necessário enviar corretamente:

...

I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote com o código correto do item;

...

II - TAG <ans:codigoDespesa> quando materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME, com código correto de despesa;

...

III - Todos os procedimentos devem estar registrados e autorizados na guia;

...

.

A não observância de pelo menos uma dessas condições, acarretará na glosa total do item na guia, ficando esse item com situação "glosado" ou "cancelado".

.

ITEM	REGRA
Procedimentos/pacotes	Nível	Tipo de Guia	Situação	Motivo de Glosa
	1	Consulta de Urgência	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "solicitado(a)".	Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento.
	1	Exame	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)".	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. Justificativa: Cobrança de procedimento nível 1 não solicitado pelo prestador na guia de solicitação.
	2 e 3	Todos	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)".	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação.
	1, 2 e 3	Todos	Procedimento com valor maior que o solicitado ao plano.	1805 - VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO.
	1, 2 e 3	Todos	Procedimento negado pela auditoria médica.	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação.
Diárias	-	Internações	Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)".	1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação.
Materiais	-	Todos	Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a).	Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento.
	-	Todos	Cobrança de materiais incluídos nas taxas.	2010 - COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS.
Medicamentos/soluções	-	Todos	Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a).	Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento.
	-	Todos	Substituição por item equivalente de menor valor.	1722 - PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO.
Todos os itens	-		Item com valor maior ou diferente do que o solicitado ao plano.	1714 - VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA.
	-		Item com valor maior que o solicitado ao plano.	1726 - VALOR APRESENTADO A MAIOR - PLANO INDIVIDUAL

.

.

.

Para verificar os códigos corretos e valores de cada item acesse → Relatórios → Procedimento:

• Procedimentos

• BRASÍNDICE

• SIMPRO

• OPME

Para verificar gasoterapia (gases medicinais), taxas, diárias e outras informações, entre em contato com o Suporte

...

.

.

4.2. ITENS NÃO RECEBIDOS NO PROCESSAMENTO DO TISS

...

Para verificar os itens não recebidos ao enviar o arquivo TISS basta acessar o

...

relatório → Faturamento → Extrato Detalhado de Glosa

...

I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote;

...

II - TAG <ans:codigoDespesa> quando for materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME;

.

...

.

A não observância do preenchimento correto dos códigos de procedimento e despesa causará o não reconhecimento pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações.