INTRODUÇÃO
VALIDAÇÕES
OUTRAS REGRAS
GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS
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2.5) "A guias SP/SADT XXXXXX esta com o tipo de atendimento diferente do sistema" / "O arquivo TISS fornecido contém guias com tipos diferentes de atendimento: Pronto Socorro, Consulta"
Verifique no arquivo qual o código de tipo de atendimento está sendo informado na TAG <ans:tipoAtendimento>;
Não podem ser enviadas guias de tipos diferentes em um mesmo arquivo, ou seja, todas as TAGs do arquivo devem conter o mesmo tipo de atendimento para todas as guias.
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Para que as informações do profissional sejam validadas, é necessário que todos os dados estejam em conformidade com o cadastro em nosso sistema;
Se as informações no arquivo estiverem de acordo com o sistema, verifique se na guia (em sistema) há algum atendimento registrado para o profissional informado;
Não pode ser informado prestador (PJ). TAG reservada apenas para informações de profissional.
O que verificar no cadastro do profissional:
Nome do profissional;
Tipo de Conselho;
Nº do Conselho;
Estado;
CBO;
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Exemplo de TAG:
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2.8) "O somatório dos itens Procedimentos executados e outras despesas das seguintes guias não estão de acordo com o valor total apresentado: Guia XXXXXX: valor apresentado 8678.43 | somatório 9643.68"
Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;
Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;
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2.9) "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."
Verificar se para o procedimento (taxa, diária...) há acordo cadastrado no sistema. Consultar em Relatórios → Procedimento → Acordos.
Serão listados os acordos ativos ao prestador.
Entre em contato com o Suporte para mais informações.
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2.10) "O código CBOS dos profissionais informadas das seguintes guias não foram encontradas: Guia: XXXXXX: Conselho Regional de Medicina 2801 - Tauan Junior."
Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;
Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.
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Não será aceita cobrança de procedimento no arquivo TISS que não esteja previamente autorizado na guia.
No fluxo → Faturamento → Lançar Procedimentos é permitido apenas a inclusão de procedimentos de "nível 1".
Para verificar o nível de regulação do procedimento acesse a página Tabela de Procedimentos.
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3. OUTRAS REGRAS
Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 60 dias. Ex.: Ao informar competência 02/2019, deverão ser aceitas guias aptas de fevereiro e janeiro do mesmo ano;
Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;
Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;
As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;
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ITEM | REGRA | |||
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Procedimentos/pacotes | Nível | Tipo de Guia | Situação | Motivo de Glosa |
1 | Consulta de Urgência | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "solicitado(a)". | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. | |
1 | Exame | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. Justificativa: Cobrança de procedimento nível 1 não solicitado pelo prestador na guia de solicitação. | |
2 e 3 | Todos | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento com valor maior que o solicitado ao plano. | 1805 - VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento negado pela auditoria médica. | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
Diárias | - | Internações | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. |
Materiais | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Cobrança de materiais incluídos nas taxas. | 2010 - COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS. | |
Medicamentos/soluções | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Substituição por item equivalente de menor valor. | 1722 - PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO. | |
Todos os itens | - | Item com valor maior ou diferente do que o solicitado ao plano. | 1714 - VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA. | |
- | Item com valor maior que o solicitado ao plano. | 1726 - VALOR APRESENTADO A MAIOR - PLANO INDIVIDUAL. | ||
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2) TAG <ans:codigoDespesa> quando for materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME;
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| Aviso |
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A não observância do preenchimento correto dos códigos |
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de procedimento e |
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despesa |
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causará o não reconhecimento |
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pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações. |
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Veja também:
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