INTRODUÇÃO
VALIDAÇÕES
OUTRAS REGRAS
GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS
1. INTRODUÇÃO
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INTRODUÇÃO
VALIDAÇÕES
OUTRAS REGRAS
GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS
1. INTRODUÇÃO
Ao enviar arquivo TISS no sistema, o mesmo deve seguir os schemas (XSD) definidos como padrão pela ANS, se não estiver em conformidade com o padrão, não será validado e em seguida será gerado um Arquivo de Inconsistências, onde o sistema apontará tudo o que precisa ser ajustado para que o lote seja gerado. Utilize esse arquivo para realizar os ajustes necessários.
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Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois nesses casos, geralmente o que está informado no XML não possui cadastrado correspondente em nosso sistema.
O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro em sistema:
Tabela de Taxa: 8 dígitos;
Tabela de OPME: de 10 a 11 dígitos (Simpro e Anvisa respectivamente);
Tabela SIMPRO: 10 dígitos;
BRASÍNDICE: 10 dígitos;
Verificar a TAG <ans:codigoDespesa>, se o código é compatível com o tipo de cadastro em nosso sistema;
Essa mesma análise é válida quando o sistema apontar código de medicamento, material, taxa, diária e etc.
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Isso ocorre quando a data de execução dos procedimentos na TAG <ans:dataExecucao> informa data de atendimento diferente do que está registrada na guia (no sistema).
As informações no arquivo devem ser iguais ao que está no sistema.
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Verifique no arquivo qual o código de tipo de atendimento está sendo informado na TAG <ans:tipoAtendimento>;
Não podem ser enviadas guias de tipos diferentes em um mesmo arquivo, ou seja, todas as TAGs do arquivo devem conter o mesmo tipo de atendimento para todas as guias.
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| Informações |
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*Internação: O que diferenciará o arquivo de Internação Eletiva para o arquivo com guias de Internação de Urgência será a TAG <ans:caraterAtendimento>, onde o código 1 corresponde a "eletivo", e 2 corresponde a "urgência". |
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As guias aptas para envio devem ter data igual ao envio da competência. Todos os atendimentos devem ser enviados em até 30 dias contados da data de atendimento;
Verificar na TAG <ans:dataExecucao> se a data informada é compatível com a registrada em sistema.
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Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;
Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;
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2.9 "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."
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Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;
Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.
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Para envio de lote de guias, deve ser informado no arquivo a TAG <ans:equipeSadt> (ou <ans:identEquipe>) nos procedimentos executados (TAG <ans:procedimentosExecutados>);
É preciso informar os dados do atendimento, do profissional e o valor;
Segue abaixo exemplo de como deve ser informada a TAG no arquivo TISS. Incluir conjunto de informações abaixo:
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Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois geralmente não está cadastrado em nosso sistema;
Verificar a TAG <ans:codigoProcedimento>;
O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro. Verifique no relatório de procedimentos o código correto do procedimento. Acesse → Relatórios → Procedimento → Relatório de Procedimentos;
Se o procedimento já estiver registrado na guia em sistema, pesquise a guia em "Visualizar/Imprimir Guia" para verificar o código correspondente ao procedimento enviado.
Para envio de código de pacote, deve ser informada na TAG <ans:codigoTabela> o código "22" (Procedimentos e Eventos em Saúde);
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Nessa situação deve ser verificada a TAG <ans:tipoAtendimento> e alterar o código para o tipo de atendimento correspondente às guias que estão sendo enviadas.
Veja os tipos de atendimento para as guias em "Outras Regras".
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Para guias de INTERNAÇÃO devem ser enviadas na TAG <ans:resumoInternacao>. A validação acima é apresentada quando são enviadas com a TAG incorreta <ans:guiaSP-SADT>.
2.17 "A guia de autorização XXXXX não foi encontrado no sistema"
Verifique na TAG <ans:numeroGuiaOperadora> se há espaços antes ou depois do número de guia informado..
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Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 30 dias. Ex.: Ao informar competência 01/2021, deverão ser aceitas guias aptas de janeiro do mesmo ano;
Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;
Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;
As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;
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| Informações |
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CARÁTER DE ATENDIMENTO |
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Código
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PADRÃO TISS 1 |
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- Eletivo 2 |
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- Urgência |
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| Informações |
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TIPO DE ATENDIMENTO |
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Código
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PADRÃO TISS 02 |
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- SP/SADT - Cirurgia Ambulatorial 03 |
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- Terapia Seriada 04 |
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Consulta
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05
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Exame Ambulatorial
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07
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Internação
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08
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Quimioterapia
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09
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Radioterapia
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11
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Consulta de Urgência
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TIPOS DE DESPESA
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Código
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Descrição
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01
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Gases medicinais
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02
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Medicamentos
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03
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Materiais
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05
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Diárias
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07
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Taxas e aluguéis
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08
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OPME
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- Consulta 05 - Exames (eletivos) 07 - Internações 08 - Quimioterapia 09 - Radioterapia 11 - Consulta de Urgência |
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Exemplo de envio de procedimento:
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Guias válidas para envio:
SITUAÇÃO DE GUIAS VÁLIDAS PARA ENVIO | |||
|---|---|---|---|
Tipo de Guia | Situação | Tipo de guia a ser enviada? | |
Consulta | Confirmado(a) A mesma guia de origem/solicitação | ||
Consulta de Urgência | Aberto (a)A mesma guia de origem/solicitação(a) | ||
Exame | Confirmado(a) | Guia de confirmação | |
Exame | Aberto(a) **Deve ser fechada e só pode ser enviada por meio de Geração de Lote. São guias que advém de atendimento de urgência e foram solicitadas como "realização externa", pois serão confirmadas em outro prestador, diferente daquele que está realizando o atendimento de urgência. | ||
SP/SADT - Cirurgia Ambulatorial | Aberto(a) A mesma guia de origem | ||
SP/SADT - Terapia Seriada | Confirmado(a) | Guia de confirmação de cada sessão | |
Internação Eletiva | Aberto(a) | A mesma guia, após alta registrada | Alta Registrada |
Internação de Urgência | Aberto(a) | A mesma guia, após alta registrada Alta Registrada | |
SP/SADT - Quimioterapia | Aberto Confirmado(a) | Guia de confirmação | |
SP/SADT - Radioterapia | Aberto(a) | A mesma guia de origem/solicitação | |
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TABELA DE DOMINIO TISS
PDFEdit file
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Confirmado(a) |
ABELA DE DOMINIO TIS
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4. GLOSA AUTOMÁTICA E ITENS NÃO RECEBIDOS
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4.1. GLOSA AUTOMÁTICA NO PROCESSAMENTO DO TISS
Para envio de procedimentos e demais despesas por meio do TISS, é necessário enviar corretamente:
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I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote com o código correto do item;
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II - TAG <ans:codigoDespesa> quando materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME, com código correto de despesa;
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III - Todos os procedimentos devem estar registrados e autorizados na guia;
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A não observância de pelo menos uma dessas condições, acarretará na glosa total do item na guia, ficando esse item com situação "glosado" ou "cancelado".
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ITEM | REGRA | |||
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Procedimentos/pacotes | Nível | Tipo de Guia | Situação | Motivo de Glosa |
1 | Consulta de Urgência | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "solicitado(a)". | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. | |
1 | Exame | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. Justificativa: Cobrança de procedimento nível 1 não solicitado pelo prestador na guia de solicitação. | |
2 e 3 | Todos | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento com valor maior que o solicitado ao plano. | 1805 - VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento negado pela auditoria médica. | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
Diárias | - | Internações | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. |
Materiais | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Cobrança de materiais incluídos nas taxas. | 2010 - COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS. | |
Medicamentos/soluções | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Substituição por item equivalente de menor valor. | 1722 - PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO. | |
Todos os itens | - | Item com valor maior ou diferente do que o solicitado ao plano. | 1714 - VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA. | |
- | Item com valor maior que o solicitado ao plano. | 1726 - VALOR APRESENTADO A MAIOR - PLANO INDIVIDUAL.. | ||
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Para verificar os códigos corretos e valores de cada item acesse → Relatórios → Procedimento:
Procedimentos
BRASÍNDICE
SIMPRO
OPME
Para verificar gasoterapia (gases medicinais), taxas, diárias e outras informações, entre em contato com o Suporte.
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4.2. ITENS NÃO RECEBIDOS NO PROCESSAMENTO DO TISS
Para verificar os itens não recebidos ao enviar o arquivo TISS basta acessar o
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relatório → Faturamento → Extrato Detalhado de Glosa
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I - TAG <ans:codigoProcedimento> quando o item for procedimento ou pacote;
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II - TAG <ans:codigoDespesa> quando for materiais, taxas/aluguéis, medicamentos, gases medicinais, diárias e OPME;
.A não observância do preenchimento correto dos códigos de procedimento e despesa causará o não reconhecimento pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações.