INTRODUÇÃO
VALIDAÇÕES
OUTRAS REGRAS
GLOSA AUTOMÁTICA / ITENS NÃO RECEBIDOS
...
Exemplo de Arquivo de Inconsistências:
.
.
.
.
...
.
2. VALIDAÇÕES
...
| Dica |
|---|
Aperte Crtrl + F e digite parte da mensagem de validação exibida no arquivo. Assim será possível ir direto ao que precisa ser ajustado no XML. |
.
2.1) Exemplo: "A guia XXXXXX informa opme 7220622 não cadastrada no sistema" / "A guia
...
XXXXX informa taxa 80061419 não cadastrada no sistema" / A guia
...
XXXXX informa material ou medicamento 31060021 não cadastrada no sistema"
Verificar em sistema o código informado no arquivo, pois nesses casos, geralmente o que está informado no XML não possui cadastrado correspondente em nosso sistema.
O código informado no arquivo deve ter a quantidade exata de dígitos conforme cadastro em sistema;
Tabela de Taxa: 8 dígitos;
Tabela de OPME: de 10 a 11 dígitos (Simpro e Anvisa respectivamente);
Tabela SIMPRO: 10 dígitos;
BRASÍNDICE: 10 dígitos;
Verificar a TAG <ans:codigoDespesa>, se o código é compatível com o tipo de cadastro em nosso sistema;
Essa mesma análise é válida quando apontar código de medicamento, material, taxa, diária e etc.
...
2.5) "A guias SP/SADT XXXXXX esta com o tipo de atendimento diferente do sistema" / "O arquivo TISS fornecido contém guias com tipos diferentes de atendimento: Pronto Socorro, Consulta"
Verifique no arquivo qual o código de tipo de atendimento está sendo informado na TAG <ans:tipoAtendimento>;
Não podem ser enviadas guias de tipos diferentes em um mesmo arquivo, ou seja, todas as TAGs do arquivo devem conter o mesmo tipo de atendimento para todas as guias.
...
Para que as informações do profissional sejam validadas, é necessário que todos os dados estejam em conformidade com o cadastro em nosso sistema;
Se as informações no arquivo estiverem de acordo com o sistema, verifique se na guia (em sistema) há algum atendimento registrado para o profissional informado;
Não pode ser informado prestador (PJ). TAG reservada apenas para informações de profissional.
O que verificar no cadastro do profissional:
Nome do profissional;
Tipo de Conselho;
Nº do Conselho;
Estado;
CBO;
.
Exemplo de TAG:
.
.
2.8) "O somatório dos itens Procedimentos executados e outras despesas das seguintes guias não estão de acordo com o valor total apresentado: Guia XXXXXX: valor apresentado 8678.43 | somatório 9643.68"
Verificar o valor apresentado com o somatório dos itens comparando as informações do arquivo com o registro do sistema;
Verificar se os valores nas tags <ans:valorUnitario> e <ans:valorTotal> apresentam somatório correto na tag <ans:valorTotalGeral>;
.
2.9) "Foi identificado que a guia de autorização: XXXXXX não possui acordos para as seguintes taxas: 80021000."
Verificar se para o procedimento (taxa, diária...) há acordo cadastrado no sistema. Consultar em Relatórios → Procedimento → Acordos.
Serão listados os acordos ativos ao prestador.
Entre em contato com o Suporte para mais informações.
.
2.10) "O código CBOS dos profissionais informadas das seguintes guias não foram encontradas: Guia: XXXXXX: Conselho Regional de Medicina 2801 - Tauan Junior."
Verificar qual o código CBO informado no arquivo na TAG <ans:CBOS> para o profissional indicado no arquivo de inconsistências;
Verificar se a especialidade, correspondente ao CBO informado no arquivo, está cadastrada para o profissional no nosso sistema. Contate o Suporte para verificar essa informação.
...
Segue abaixo o modelo de como a TAG "xsi:schemaLocation" deve ser apresentada no arquivo TISS:
TAG desejada:
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_03_02.xsd">
.
.
.
.
...
.
3. OUTRAS REGRAS
Ao informar a competência atual, deverão ser aceitas no envio do arquivo, as guias válidas com data de atendimento de até 60 dias. Ex.: Ao informar competência 02/2019, deverão ser aceitas guias aptas de fevereiro e janeiro do mesmo ano;
Verifique se no arquivo há as TAGs <ans:tipoAtendimento> e <ans:caraterAtendimento> e se os códigos enviados estão corretos;
Os códigos de procedimentos e pacotes devem ser informados na TAG <ans:codigoProcedimento> conforme exemplo abaixo;
As despesas devem ser enviadas na TAG <ans:codigoDespesa> com os respectivos códigos;
...
ITEM | REGRA | |||
|---|---|---|---|---|
Procedimentos/pacotes | Nível | Tipo de Guia | Situação | Motivo de Glosa |
1 | Consulta de Urgência | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "solicitado(a)". | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. | |
1 | Exame | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. Justificativa: Cobrança de procedimento nível 1 não solicitado pelo prestador na guia de solicitação. | |
2 e 3 | Todos | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento com valor maior que o solicitado ao plano. | 1805 - VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO DIFERENTE DO VALOR PROCESSADO. | |
1, 2 e 3 | Todos | Procedimento negado pela auditoria médica. | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. | |
Diárias | - | Internações | Se não foram solicitados e autorizados anteriormente, serão registrados na guia com a situação "glosado(a)". | 1815 - PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO e justificativa: Cobrança de procedimento não solicitado pelo prestador e nem autorizado pela regulação. |
Materiais | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Cobrança de materiais incluídos nas taxas. | 2010 - COBRANÇA DE MATERIAIS INCLUSOS NAS TAXAS. | |
Medicamentos/soluções | - | Todos | Os materiais que são cobrados via TISS, são criados na guia com a situação Solicitado(a). | Não há glosa automática. Será avaliado pela equipe de auditoria do Faturamento. |
- | Todos | Substituição por item equivalente de menor valor. | 1722 - PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO. | |
Todos os itens | - | Item com valor maior ou diferente do que o solicitado ao plano. | 1714 - VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA. | |
- | Item com valor maior que o solicitado ao plano. | 1726 - VALOR APRESENTADO A MAIOR - PLANO INDIVIDUAL. | ||
...
| Aviso |
|---|
A não observância do preenchimento correto dos códigos de procedimento e despesa causará o não reconhecimento pelo sistema, passando a configurar como item "não recebido" por conta da divergência de informações. |
.
.
Veja também:
Filtrar por etiqueta (Conteúdo por etiqueta) showLabels false max 5 spaces com.atlassian.confluence.content.render.xhtml.model.resource.identifiers.SpaceResourceIdentifier@258329 showSpace false sort modified reverse true type page cql label in ( "tiss" , "geraçãodelote" , "glosa" ) and type = "page" and space = "PLAN" labels kb-how-to-article